Duygudurum Bozuklukları

Duygudurum bozukluğu nedir? 

Duygudurum bozuklukları kişinin duygusal süreçlerini etkileyen, normallikten ciddi derecede sapmaların yaşandığı psikolojik bir bozukluktur. Duygudurum bozuklukları, kişinin uzun süre aşırı üzüntü ve neşeyi bir arada ya da ayrı ayrı hissettiği, duygusal dengede istikrarsızlıkların yaşanmasıdır. Duygusal aşırılıkların, enerji seviyesindeki değişimlerin ve düşünce süreçlerindeki etkilenmelerin, kişinin işlevselliğini etkilemesiyle kendini gösterir. Bu bozukluklar genellikle kişinin bireysel deneyimlerini, günlük yaşamını, iş/okul ve sosyal/aile içi ilişkilerini olumsuz yönde etkiler.

Duygudurum bozukluğu, duygusal sorunları ifade eden yelpaze bir terimdir. Depresyon (majör depresyon, distimi) ve bipolar bozukluk (bipolar I, bipolar II, siklotimi) gibi çeşitli alt türleri bulunmaktadır.

• Depresyon: Derin ve süre giden üzüntü, uyku problemleri, ilgi ve enerji kaybı gibi belirtilerle kendini gösterir. Ayrıca kişi konsantrasyon ve dikkat problemi yaşar. Kişinin algısı değersiz olduğu yönündedir. Kişi geleceğe yönelik umutsuz ve karamsardır. Ağır depresyon tablosu olan bir kişi intihar eğilimi de gösterebilir.¹
• Majör Depresif Bozukluk: Kişinin duygudurumunun olumsuz yönde etkilendiği, deneyimlenen belirtilerin en az iki hafta boyunca devam ettiği ve kişinin günlük işlevselliğini olumsuz etkileyen psikolojik bir bozukluktur. Bu durum, kişinin duygu, düşünce ve davranışları üzerinde geniş kapsamlı etkilere sahip olduğu gibi kişinin sağlığını da etkiler. Majör depresif bozukluk belirtileri; süre giden üzüntü ve mutsuzluk duygularını, umutsuzluk hissini, yapılan işlere karşı ilgi kaybını veya zevk alamamayı, iştahta artış veya azalmaya bağlı kilo değişikliklerini, uyku problemlerini, yorgunluğu, enerji kaybını, değersizlik hissini, dikkat ve konsantrasyonu toplayamamayı, kararsızlığı, suçluluk duygusunu ve intihar düşüncelerini içerir.¹
• Distimi: Hafif ila orta düzeyde değişen depresif semptomların en az iki yıl süreyle devam ettiği bir tür kronik depresif bozukluktur. Bu bozuklukta kronik seyir gösteren belirtiler, kişinin işlevselliğini etkileyerek günlük yaşamını, iş veya okul performansını ve ilişkilerini olumsuz etkiler. Distimi tanısı için depresif belirtilerin en az iki yıl sürmesi gerekmektedir. Bu süre içerisinde belirtiler kesintisiz veya aralıklı dalgalanmalar şeklinde devam edebilir.¹
• Bipolar Bozukluk: Bipolar bozuklukta kişi, duyguları iki farklı kutupta yaşar.^2,3 Mani ve hipomani döneminde kişi coşku ve enerji artışıyla öncesine göre az uyuyabilir, çok ve hızlı konuşabilir ve cinsel aktivitelerini arttırabilir. Kişi aşırı alkol veya uyuşturucu tüketebilir. Ayrıca mani dönemindeki kişide sabırsızlık ve çok yüklü miktarda para harcama ön plana çıkabilir.¹ Depresif dönemde ise kişi kendisini çökkün ve isteksiz hisseder. Kişide iştah kaybı, cinsel istekte azalma görülebilir. Depresif dönemdeki kişi sürekli uyumak isteyebilir ve aklına intihar düşünceleri gelebilir.^1,4 Bipolar bozukluğun Bipolar I, Bipolar II ve siklotimi olarak adlandırılan farklı alt tipleri bulunmaktadır.⁵
• Bipolar I: Kişinin duygudurumunda aşırı yüksek (mani) ve aşırı düşük (depresyon) dönemin tekrarlanması ve mani depresyon döngüsünün dengesiz bir şekilde seyretmesiyle tanımlanır.^1,5
• Bipolar II: Bozukluk, mani atakları değil, daha hafif bir hipomani atakları yaşanmasıyla Bipolar I'den farklılık gösterir. Hipomani, mani gibi yüksek bir ruh halini içerse de kişinin işlevselliğini daha az etkileyecek şiddettedir. Bipolar II bozukluğu ayrıştıran bir diğer özellik depresif atakların sık görülmesidir. Bu depresif ataklar, majör depresif bozukluktaki semptomlarl a oldukça benzerdir.^1,5
• Siklotimi: Duygudurumun dengesiz ve değişken olduğu ancak bipolar I veya bipolar II bozukluk tanı kriterlerini tam olarak karşılamayan bir tür bozukluğu ifade eder. Siklotimi, bipolar bozukluğun alt türü olarak kabul edilir. Hipomani dönemi sırasında veya sonrasında majör depresif bozukluktaki depresif belirtilerin daha az şiddetli görüldüğü psikolojik bir sorundur.^1,5

Duygudurum bozukluğu belirtileri nelerdir?

Duygudurum bozukluğu belirtileri ve semptomları, alt türlere göre değişiklik gösterebilir. Genel olarak duygudurum bozukluğunun karakteristik belirtileri depresyon ve bipolar bozukluk belirtileri olarak ikiye ayrılır.

Depresyon Belirtileri: Depresyon duygusal belirtilere ek olarak; davranışsal, bilişsel ve fiziksel belirtileri de içeren çok boyutlu bir sorundur. Bu belirtiler:¹

• Çökkün duygudurum; neredeyse her gün yoğun bir şekilde üzgün hissetme   
• Daha önce ilgi duyulan aktivitelere yönelik ilgi kaybı ve bu aktivitelerden alınan keyifte belirgin bir azalma  
• İştahta artma veya azalma ile istemsiz kilo alımı veya kilo kaybı  
• Uykuya dalmada güçlük veya çok uzun saatler uyuma gibi uyku sorunları  
• Bitkinlik, yorgunluk, enerji düşüklüğü  
• Hareketlerde ve konuşmada yavaşlama veya huzursuzca hızlanma   
• Kendini değersiz veya suçlu görme  
• Konsantrasyon güçlüğü 

Bipolar Bozukluk Belirtileri: Bipolar bozukluğun depresif belirtilere ek olarak gözlemlenen hipomani ve mani dönemleri, depresyon belirtilerinden ayrışan özelliğidir.¹

• Mani Belirtileri: Yüksek özgüven, aşırı enerji, hızlı konuşma ve düşünme, uyku ihtiyacının azalması, hırçınlık, sonucunu düşünmeden gösterilen pervasız davranışlar, tutarsız beden hareketleridir.
• Hipomani Belirtileri: Mani belirtilerinin daha hafif ve kısa süren türüdür.

Duygudurum bozukluğu nedenleri ve risk faktörleri nelerdir?

Duygudurum bozukluklarının gelişmesinde genetik, çevresel ve biyolojik risk faktörleri önemli rol oynar.

1. Genetik Faktörler: Aile öyküsünde duygudurum bozuklukları olan kişilerin, bu tür bozuklukları deneyimleme ihtimali daha yüksektir.⁶
2. Biyolojik Faktörler: Beyindeki kimyasal değişimler duygudurum bozukluklarının gelişiminde etkili olabilir. Serotonin ve dopamin gibi nörotransmitterlerde yaşanan değişimler depresyon ve bipolar bozukluk gibi bozukluklarla ilişkilendirilebilir.^7,8 Tüm bunlara ek olarak hormonal değişiklikler de bu tür bozuklukların ortaya çıkmasında etkili olabilir.
3. Çevresel Faktörler: Stres ve travma gibi çevresel faktörler duygudurum bozukluklarının gelişimine neden olabilir veya gelişme ihtimalini artırabilir. Yapılan araştırmalar çocukluk döneminde deneyimlenen travmatik olayların, ilerleyen yaşlarda duygudurum bozukluklarının ortaya çıkma olasılığını artırdığını göstermektedir.^9,10

Duygudurum bozukluklarının gelişmesinde bir veya birden fazla faktör etkili olabilir. Duygudurum bozukluğunun gelişmesine neden olabilecek risk faktörleri kişiden kişiye farklılık gösterebilir.

Duygudurum bozukluğunda teşhis ve değerlendirme yöntemleri nelerdir?

Duygudurum bozukluklarında klinik değerlendirme yapmak; doğru tanı koymak, semptomların şiddetini saptamak, kişiye özel etkili tedavi planını oluşturmak ve tedaviye yanıtı gözlemlemek için kritik öneme sahiptir.

1. Klinik Görüşme ve Değerlendirme: Kişinin duygudurumu, düşünceleri, davranışları ve yaşam koşulları hakkında detaylı bilgi toplanmasını sağlar. İyi bir klinik görüşme danışanın terapiye getirdiği belirtilerle birlikte doğru bir tanı almasını sağlar. Bu noktada belirtilerin herhangi bir başla tıbbi sorunla açıklanamıyor olması önemli bir kriterdir. Yapılan detaylı değerlendirme sonrasında kişiyle paylaşılacak olan formülasyonun sorunu doğru tanımlıyor olması tedavinin etkinliği için kritik öneme sahiptir. Psikometrik testlerle elde edilen veriler, klinik değerlendirmeyi destekler.
2. Belirtilerin Şiddetini ve Etkisini Değerlendirmek: Deneyimlenen belirtilerin şiddeti, danışanın çeşitli yaşam alanlarında ne tür etkilere sahip olduğunu gösterir. Dolayısıyla değerlendirme, etkili tedavi planlaması için kritik öneme sahiptir.
3. Tedavi Planını Oluşturmak: Klinik değerlendirme sürecinin ardından; deneyimlenen belirtilere, belirtilerin şiddetine ve kişiye olan olumsuz etkilerine göre tedavi planının ve terapi hedeflerinin belirlenmesi için önemlidir.
4. Tedavi Sonrası İyileşmenin Takibi: Terapi süreci sonlandıktan sonra yapılan takip görüşmeleri, kişinin tedavide aldığı olumlu sonuçların terapi süreci sonrasında da etkinliğinin devamını kontrol eder. Bu noktada terapist, danışanın terapi kazanımlarını devam ettirip ettirmediğini iyileşme sürecini sürdürüp sürdürmediğini değerlendirir. Daha önce terapi başında ve sonunda uygulanan psikometrik testler, takip görüşmesinde de danışanın gelişimini izlemek ve tedaviye yanıtını değerlendirmek için kullanılabilir. Bu, tedavinin etkinliğini istatistiksel olarak değerlendirmek için önemlidir.

Depresyon ve bipolar bozukluk gibi duygudurum bozukluklarının değerlendirilmesinde kullanılan çeşitli ölçekler bulunmaktadır. Depresyon ve mani için yaygın olarak kullanılan bazı ölçekler:

• Depresyon için kullanılan ölçekler: Beck Depresyon Envanteri (BDI), Depresyon Anksiyete Stres Ölçeği (DASS), Hamilton Depresyon Ölçeği, (HAM-D) Zung Depresyon Ölçeği (ZDS).
• Mani için kullanılan ölçekler: Young Mania Rating Scale (YMRS), Altman Mani Derecelendirme Ölçeği (AMRS), Mood Disorder Questionnaire (MDQ).

Bu ölçekler klinik değerlendirme sırasında, tedavi sırasında ve tedavi sonunda kişinin tedaviye yanıtını tespit etmek için yardımcı olabilir. Ancak bu ölçekler tek başına tanı koymak için yeterli değildir. 

Duygudurum bozukluğunda etkili tedavi 

Yapılan araştırmalar Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT)’nin duygudurum bozuklukları tedavisinde etkili olduğunu ve kişilere kalıcı iyilik hali sağladığını ortaya koymuştur.^11,12,13,14 BDT ile depresyon tedavisinde kişinin günlük aktivitelerini arttırmak, sorumluluklarını tekrar yerine getirmesini sağlamak ve sosyal ilişkilerini güçlendirmek için çeşitli planlamalar yapılır. Kişiyle iş birliği içinde belirlenen hedefler doğrultusunda kişinin azalmış günlük aktiviteleri adım adım arttırılır. Kişinin içe çekilerek artan çökkünlük hali hayata tekrar katılmasıyla zamanla azalır. Ayrıca depresyon sebebiyle azalan davranışları; eskiden zevk aldığı aktiviteleri tekrar yapmasıyla, sorumluluklarını tekrar üstlenmesiyle artar. Kişi öz bakımını artırır, aile ve sosyal ilişkilerini güçlendirir ve sorumluluklarını tekrar yerine getirebilir hale gelir. 

Bipolar bozukluk tedavisinde Bilişsel Davranışçı terapinin etkisi bilimsel olarak desteklenmektedir.¹⁴ BDT ile yürütülen seanslarla bipolar bozukluk yaşayan kişinin mani ve depresif dönemlerinde deneyimlediği duyguları, düşünceleri ve davranışları üzerine çalışılır. Kişinin her iki uçta hissettiği duygulara karşı tolerans geliştirebilmesi için öncelikli hedef, kişinin kaçınma davranışlarının belirlenmesidir. Bu farkındalıkla birlikte kişinin kaçınma davranışlarının yerine duygu toleransı sağlayacak yeni işlevsel davranışlar belirlenir. Bunun için terapist danışanla terapi süresince iş birliği halinde hedefler doğrultusunda çalışır. Böylelikle danışan hem mani hem de depresif dönemlerde işlevselliğini bozan sonuçlarını yönetebilir hale gelir.

Duygudurum bozukluklarında farmakoterapi yaygın kullanılan bir tedavi yöntemidir. Depresyon tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar antidepresanlardır. Bu ilaçlar, beyinde nörotransmitterlerin düzensizliğine etki ederek depresyon semptomlarını hafifletmeye yardımcı olur.^15,16,17 Selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar), serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI'lar), trisiklik antidepresanlar (TCA'lar) ve atipik antidepresanlar gibi farklı antidepresan türleri bulunmaktadır. Bipolar bozukluk tedavisinde, duygudurum düzenleyici ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçlar, kişinin deneyimlediği manik belirtilerin sıklığını ve şiddetini hafifletmeye ve depresif belirtileri dengelemeye yardımcı olabilir. Bazı antipsikotiklerin de mani semptomlarını dengelemek için kullanıldığı bilinmektedir.¹⁸

Duygudurum bozukluğu tedavisinde; düzenli egzersiz, uyku düzeni sağlama, sağlıklı beslenme ve sosyal destek gibi yaşam tarzı değişiklikleri ile destekleyici yöntemler psikoterapiye ek olarak kullanılabilir ve tedavinin etkinliğini artırabilir.

Duygudurum bozukluğunda sosyal destek

Duygudurum bozukluğu yaşayan bireyler için ailesini ve arkadaşlarını içeren destek grupları büyük önem taşır. Bu tür sosyal destekler, kişiye duygusal destek sağlamakla kalmaz, aynı zamanda tedaviye olan motivasyonu artırarak bireyin genel iyilik halini destekler.

Duygudurum bozukluğunda komorbidite

Duygudurum bozuklukları bazı diğer psikolojik sorunlarla eşzamanlı (komorbid) görülebilir. Bu durum hem tanı hem de doğru tedavi açısından önemlidir. Komorbidite, deneyimlenen belirtilerin daha yoğun hissedilmesine neden olabilir ve tedaviye olumlu yanıtı etkileyebilir. Bu nedenle, etkili ve doğru tedavi planlaması için detaylı değerlendirme önemlidir. 

Duygudurum bozuklukları ile en sık komorbid görülen bazı psikolojik bozukluklar:

• Anksiyete (Kaygı) Bozuklukları: Depresyon ve anksiyete bozuklukları çoğunlukla birlikte görülür. Genel anksiyete bozukluğu, panik bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk (OKB), sosyal anksiyete bozukluğu gibi çeşitli anksiyete bozuklukları depresyonla komorbid olabilir.^19,20
• Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB): Travmatik bir olayın ardından ortaya çıkan TSSB, depresyonla komorbid olabilir. Travmatik deneyimler, kişinin depresyon riskini artırabilir.¹⁰
• Madde ve Alkol Kullanım Bozuklukları: Madde ve alkol kötüye kullanımı ve bağımlılığı, depresyonla sık sık birlikte görülür. Depresyon, madde kullanımına zemin hazırlayabilir veya alkol/madde kullanımı depresyonun belirtilerini kötüleştirebilir.^21,22
• Yeme Bozuklukları: Depresyonla yeme bozuklukları arasında komorbid bir ilişkiden söz edilebilir. Özellikle bulimia nervoza ve binge eating disorder (aşırı yeme bozukluğu) gibi yeme bozuklukları, depresyonla eş zamanlı görülebilir.²³

Duygudurum bozukluğunun epidemiyolojisi

Duygudurum bozukluklarının epidemiyolojisi, bu bozuklukların yaygınlığını, dağılımını ve risk faktörlerini belirler. Önemli olan bazı epidemiyolojik bilgiler şunlardır:

1. Yaygınlık: Depresyon dünya çapında oldukça yaygın görülen bir duygudurum bozukluğudur. Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre; dünya üzerinde 264 milyon kişi depresyon yaşamaktadır. Bipolar bozukluğa daha az rastlansa da kişinin hayatına ciddi etkileri olan psikolojik bir hastalıktır.
2. Cinsiyet: Duygudurum bozuklukları, cinsiyet açısından farklılık gösterebilir. Yapılan çalışmalar depresyonun kadınlarda erkeklere göre daha yaygın olduğunu göstermektedir.²⁴ Ancak bipolar bozuklukta kadın ve erkekler arasında belirgin bir fark olmamakla beraber bazı çalışmalarda kadınların erkeklere kıyasla depresif atakları daha yoğun ve yaygın deneyimlediği bulunmuştur.²⁵
3. Yaş: Duygudurum bozuklukları, yaşam süresi boyunca görülme riski taşır. Bozukluğun yetişkinlik döneminde görülme riskinin çeşitli faktörlerle (iş stresi, gelecek kaygısı, ekonomik zorlanmalar, evlilik vs.) birlikte artabileceği bulunmuştur.²⁶ Yaşlılık döneminde majör depresif bozukluğun genç ve yetişkin döneme oranla daha az görüldüğü araştırmalar bulunmaktadır.²⁷
4. Kültürel Farklılıklar: Duygudurum bozukluklarının görülme sıklığı, kültürel ve coğrafi farklılıklara göre değişebilir. Bazı kültürlerde depresyon daha sık görülürken, bazı kültürlerde belirtilerin yorumlanması ve deneyimlenmesi daha farklı olabilir.^28,29

Duygudurum bozuklukları ve nörobilim

Nörobilim, duygudurum bozukluklarını beyin yapısı ve beynin işlevindeki gelişmelerle ilişkilendiren bir alandır.

• Beyin Yapısı ve İşlevi: Duygudurum bozuklukları, beyindeki yapısal ve işlevsel değişikliklerle ilişkilendirilebilir. Özellikle hipokampus, amigdala ve prefrontal korteks gibi beyin bölgelerindeki anormallikler, depresyon ve bipolar bozuklukla ilişkilendirilmiştir.³⁰
• Nörotransmitterler ve Sinaptik İletim: Duygudurum bozukluklarında nörotransmitterlerin düzensizliği sıkça görülür. Serotonin, norepinefrin ve dopamin gibi nörotransmitterler arasındaki dengesizlikler, depresyon ve bipolar bozukluğun ortaya çıkmasında rol oynayabilir.^31,32

Duygudurum bozukluklarının toplumsal ve ekonomik etkileri

Duygudurum bozuklukları, bireylerin yanı sıra toplum ve ekonomi üzerinde önemli etkilere sahiptir. Duygudurum bozukluklarının toplumsal ve ekonomik etkilerine örnek olabilecek bazı durumlar:

• İşlevsellikte Azalma: Duygudurum bozuklukları, bireylerin günlük yaşam aktivitelerini etkiler. İşe devam etmeme, iş performansında düşüş, okul başarısızlığı ve sosyal ilişkilerde yaşanan sorunlar kişinin işlevselliğinin bozulmasına neden olabilir.
• İş Kaybı: İşteki performansın ve katılımın olumsuz etkilenmesi iş kaybına neden olabilir. Bu hem bireyin hem de işverenin ekonomik kayıp yaşamasına neden olabilir.
• Eğitim Etkisi: Öğrenme ve odaklanmanın olumsuz etkilenmesi eğitim başarısızlığına ve sınıf tekrarına neden olabilir. Dolayısıyla bireyin gelecek hedefleri ve kariyer olasılıkları olumsuz etkilenebilir.
• İlişki sorunları: Aile içi çatışmalar ve arkadaşlık ilişkilerinde sorunlar ortaya çıkabilir. Kişi işini kaybedebileceği gibi aile bütünlüğünü de kaybedebilir.
• Suçluluk ve Madde Kullanımı: Suçluluk ve üzüntünün artmasıyla kişi madde kullanımı gibi zararlı davranışlara başvurabilir. Bu, kişinin suç işleme riskini artırarak, toplumsal güvenlik için risk teşkil edebilir.

Duygudurum bozukluklarının bireylerin yaşam kalitesi üzerindeki etkilerinin yanı sıra, derin toplumsal etkileri de vardır. Bu nedenle, duygudurum bozukluklarının olumsuz etkilerinin azaltılması için doğru tanı konulması ve etkili tedavinin sağlanması önemlidir.

Kaynaklar

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC.  
2. Grande, I., Berk, M., Birmaher, B., & Vieta, E. (2016). Bipolar disorder. The Lancet, 387(10027), 1561-1572.  
3. Anderson, I. M., Haddad, P. M., & Scott, J. (2012). Bipolar disorder. Bmj, 345.  
4. Johnson, S. L., Morriss, R., Scott, J., Paykel, E., Kinderman, P., Kolamunnage‐Dona, R., & Bentall, R. P. (2011). Depressive and manic symptoms are not opposite poles in bipolar disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 123(3), 206-210.  
5. Phillips, M. L., & Kupfer, D. J. (2013). Bipolar disorder diagnosis: challenges and future directions. The Lancet, 381(9878), 1663-1671.  
6. Sullivan, P. F., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (2000). Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. American journal of psychiatry, 157(10), 1552-1562.
7. Blier, P. (2003). Elucidating the role of brain serotonin in mood and anxiety: a PET study with [11C] DASB. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 28(6), 386.
8. Belujon, P., & Grace, A. A. (2014). Dopamine system dysregulation in major depressive disorders. International journal of neuropsychopharmacology, 17(07), 1039-1053.
9. Caspi, A., Sugden, K., Moffitt, T. E., Taylor, A., Craig, I. W., Harrington, H., ... & Poulton, R. (2003). Influence of life stress on depression: Moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301(5631), 386-389.
10. McLaughlin, K. A., Conron, K. J., Koenen, K. C., & Gilman, S. E. (2010). Childhood adversity, adult stressful life events, and risk of past-year psychiatric disorder: a test of the stress sensitization hypothesis in a population-based sample of adults. Psychological medicine, 40(10), 1647-1658.
11. Hooke, G. R., & Page, A. C. (2002). Predicting outcomes of group cognitive behavior therapy for patients with affective and neurotic disorders. Behavior modification, 26(5), 648-658.  
12. Rohan KJ, Lindsey KT, Roecklein KA, Lacy TJ. Cognitive-behavioral therapy, light therapy, and their combination in treating seasonal affective disorder. J Affect Disord. 2004;80(2–3):273–283.  
13. Twomey, C., O’Reilly, G., & Byrne, M. (2015). Effectiveness of cognitive behavioural therapy for anxiety and depression in primary care: a meta-analysis. Family practice, 32(1), 3-15.  
14. Szentagotai, A., & David, D. (2009). The efficacy of cognitive-behavioral therapy in bipolar disorder: a quantitative meta-analysis. The Journal of clinical psychiatry, 70(1), 5997.  
15. Trivedi, M. H., Rush, A. J., Wisniewski, S. R., Nierenberg, A. A., Warden, D., Ritz, L., ... & McGrath, P. J. (2006). Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. American Journal of Psychiatry, 163(1), 28-40.
16. Thase, M. E., Kornstein, S. G., Germain, J. M., Jiang, Q., & Guico-Pabia, C. J. (2010). An integrated analysis of the efficacy of desvenlafaxine compared with placebo in patients with major depressive disorder. CNS spectrums, 15(8), 441-451.
17. Reynolds, C. F., Frank, E., Perel, J. M., Imber, S. D., Cornes, C., Miller, M. D., ... & Kupfer, D. J. (1999). Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years. JAMA, 281(1), 39-45.
18. Tohen, M., Vieta, E., Calabrese, J., Ketter, T. A., Sachs, G., Bowden, C., ... & Baldessarini, R. J. (2003). Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Archives of general psychiatry, 60(11), 1079-1088.
19. Kessler, R. C., Gruber, M., Hettema, J. M., Hwang, I., Sampson, N., & Yonkers, K. A. (2008). Co-morbid major depression and generalized anxiety disorders in the National Comorbidity Survey follow-up. Psychological medicine, 38(3), 365-374.
20. Nestadt, G., Samuels, J., Riddle, M., Bienvenu, O. J., Liang, K. Y., LaBuda, M., ... & Hoehn-Saric, R. (2001). The relationship between obsessive-compulsive disorder and anxiety and affective disorders: results from the Johns Hopkins OCD Family Study. Psychological Medicine, 31(3), 481-487.
21. Boden, J. M., & Fergusson, D. M. (2011). Alcohol and depression. Addiction, 106(5), 906-914.
22. Grant, B. F., Stinson, F. S., Dawson, D. A., Chou, S. P., Dufour, M. C., Compton, W., ... & Kaplan, K. (2004). Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of General Psychiatry, 61(8), 807-816.
23. Hudson, J. I., Hiripi, E., Pope, H. G., & Kessler, R. C. (2007). The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry, 61(3), 348-358.
24. Marcus, S. M., Young, E. A., Kerber, K. B., Kornstein, S., Farabaugh, A. H., Mitchell, J., ... & Rush, A. J. (2005). Gender differences in depression: findings from the STAR*D study. Journal of Affective Disorders, 87(2-3), 141-150.
25. Judd, L. L., Schettler, P. J., Solomon, D. A., Maser, J. D., Coryell, W., Endicott, J., ... & Akiskal, H. S. (2003). Psychosocial disability and work role function compared across the long-term course of bipolar I, bipolar II and unipolar major depressive disorders. Journal of Affective Disorders, 73(1-2), 173-179.
26. Merikangas, K. R., Jin, R., He, J. P., Kessler, R. C., Lee, S., Sampson, N. A., ... & Zarkov, Z. (2011). Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Archives of general psychiatry, 68(3), 241-251.
27. Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Koretz, D., Merikangas, K. R., ... & Wang, P. S. (2003). The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA, 289(23), 3095-3105.
28. Kessler, R. C., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Chatterji, S., Lee, S., Ormel, J., ... & Wang, P. S. (2009). The global burden of mental disorders: an update from the WHO World Mental Health (WMH) surveys. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 18(1), 23-33.
29. Alarcón, R. D. (2009). Culture, cultural factors and psychiatric diagnosis: review and projections. World Psychiatry, 8(3), 131-139.
30. Schmaal, L., Veltman, D. J., van Erp, T. G., Sämann, P. G., Frodl, T., Jahanshad, N., ... & Hibar, D. P. (2016). Subcortical brain alterations in major depressive disorder: findings from the ENIGMA Major Depressive Disorder working group. Molecular psychiatry, 21(6), 806-812.
31. Nestler, E. J., Barrot, M., DiLeone, R. J., Eisch, A. J., Gold, S. J., & Monteggia, L. M. (2002). Neurobiology of depression. Neuron, 34(1), 13-25.
32. Duman, R. S., & Aghajanian, G. K. (2012). Synaptic dysfunction in depression: potential therapeutic targets. Science, 338(6103), 68-72.