Uzamış Yas Bozukluğu

Uzamış yas nedir? 

Yas sevilen bir kişinin ölümünden sonra ortaya çıkan ve duygusal tepkileri içeren doğal bir süreçtir. Yas döneminde kişi sevdiği kişinin ölümüne şok olma ya da buna inanamama halini duyumsayabilir. Kayıp duygusu, acı, üzüntü, keder, özlem, hasret, öfke, suçluluk, pişmanlık, kaygı, korku, kendine yabancılaşma, yalnızlık ve boşluk hissi kayıp sonrası hissedilen doğal duygulardır.^1,2 Doğal yas belirtilerinin ve sıkıntılı duyguların zaman içinde yoğunluğunun değişmesi ve azalması beklenir. Ancak bazı durumlarda bu doğal yas süreci uzar ve yas süreci daha patolojik bir hal alır. 

Uzamış yas, kayıp sonrası yaşanan yas sürecinin doğal belirtilerinin ilerlemesi ve ona komplikasyonların eşlik etmesiyle doğal yas sürecinin raydan çıkması olarak tanımlanır. Uzamış Yas Bozukluğu dediğimiz durum kişilerin çeşitli bilişsel, duygusal ve davranışsal belirtiler gösterdiği ruhsal bir durumdur.^3,4

Uzamış yasın belirtileri ve semptomları nelerdir?  

Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) tanısal sınıflama sistemi ICD- 11’e göre uzamış yas bozukluğu ebeveyn, eş/partner, çocuk ya da yakın sevilen birinin kaybından sonra ortaya çıkan kalıcı ve yaygın yas tepkilerini içerir. Duygusal olarak acı hissetme ve ölen kişiye yoğun bir özlem duyma, zihninin sürekli ölen kişiyle meşgul olma hali söz konusudur. Bunlara ek olarak üzüntü, suçluluk, öfke, inkar, kendini suçlama, olumlu duyguları hissedememe, duygusal olarak donukluk, ölümün gerçek olduğunu kabul etmede güçlük, sanki kendinden bir parça kaybetmiş gibi hissetmek ve gündelik sosyal aktivitelere katılmakta güçlük çekme eşlik edebilir.⁵

Ruhsal Bozuklukların Sınıflandırılması Tanı El Kitabı DSM-5- TR’de ise; uzamış yası olan kişi kaybından sonra ölen kişiye yoğun özlem duyar ve zihni ölen kişinin düşünceleri veya anılarıyla meşguldür. Sevilen kişinin ölümünden sonra yetişkinler için en az bir yıl, çocuk ve ergenler için en az altı ay geçmiş olmasına rağmen aşağıdaki belirtilerin bir çoğu görülmeye devam eder.

• Kimliğin bozulması (örn: ölen kişiyle beraber bir parçası da ölmüş gibi hissetmek)
• Ölümün gerçekliğine inanmama
• Kişinin öldüğünü hatırlatan ölümün hatırlatıcılarından kaçınma
• Ölümle ilgili yoğun duygusal acı hissetme
• Sevdiğinin ölümünden sonra arkadaş ilişkileri kurmakta, anlamlı faaliyetleri sürdürmekte, veya gelecek için plan yapmakta zorluklar 
• Duygusal olarak hissizleşme
• Sevdiğinin ölümüne bağlı olarak hayatın anlamsız olduğunu hissetme
• Yoğun bir yalnızlık duygusu

Bu belirtilerle birlikte kişinin; mesleki, sağlık ya da sosyal alanlarındaki, gündelik hayatın işlevlerinde önemli bozulmalar ortaya çıkar.^1,4,7,8,9

Uzamış yasın epidemiyolojisi

Yaygınlık: Uzamış yas genel popülasyonda %2-3 oranında görülürken, kayıp yaşayan kişilerde bu oran %9,8’dir. ^10,11,12 Çocuk, eş ya da partner kayıplarından sonra ve ani ya da şiddet içeren ölümler sebebiyle kayıp yaşayan kişilerde uzamış yas riski oldukça artmaktadır. Ülkemizde depremzedelerle yürütülen bir çalışmada, birinci derece yakını kaybeden 120 depremzenin kayıplarının üzerinden 4 yıl sonra dahi uzamış yas oranı %31’dir.1³

Yaş: Uzamış yas her yaş dönemi için bir risk olmakla beraber 60 yaş üstü için daha fazla risk taşıdığını gösteren çalışmalar vardır. Ayrıca uzamış yasın yetişkinlerde çeşitli risk faktörleriyle (düşük ekonomik düzey, yetersiz sosyal destek, stresli yaşam olayları, ölen kişiyle kurulan ilişkinin niteliği vs.) arttığı bulunmuştur.^{2, 14, 15}

Cinsiyet: Uzamış yas kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülmektedir.¹⁶ Çocuk kaybı yaşayan ebeveynlerle yapılan çalışmalarda annelerin babalardan daha yaygın ve daha yoğun şiddette uzamış yas belirtileri yaşadıkları görülmüştür.¹⁷ 

Uzamış yasın etiyolojisi

Uzamış yasa yol açan risk faktörlerine baktığımızda yasın süresi ve yoğunluğunu; kaybın nasıl gerçekleştiği, ölen kişiyle olan yakınlık düzeyi ve ölen kişinin özellikleri etkilemektedir. 

• Ölümün beklenen bir ölüm olup olmaması: Kayıp yaşayan kişi için ölümün beklenen bir ölüm olup olmaması, ölüme hazır olmamak onu anlamlandırmayı zorlaştırmakta ve uzamış yas için risk oluşturmaktadır.^{18, 19}
• Şiddet içeren bir ölüm olması: Ölüme neden olan olaylar hastalık ya da yaşlılık gibi sebeplerle değil de travmatik olduğunda; bir şiddet içerdiğinde, kaza, cinayet ya da intihar gibi sebeplerle gerçekleştiğinde uzamış yas riski artmaktadır.^20,21
• Ölen kişinin yaşı ve ölen kişiyle yakınlık düzeyi: Ölen kişiyle olan yakınlık düzeyi uzamış yas riskini etkilemektedir. Arkadaş, dede, büyükannne ve kardeş ölümlerine kıyasla, özellikle çocuk ya da eş/partner gibi çekirdek aile kayıplarında kişilerde daha fazla uzamış yas bozukluğu görülmektedir.^16,17,21,22
• Ölen kişiyle kurulan ilişki: Ölmeden önce sevdiği kişiyle yoğun vakit geçirmek, sevdiği kişinin yanında ya da evde ölmesi, sevdiği yakını ölmeden önceki son hafta onunla sık vakit geçirmek, inme ya da kalp hastalıkları gibi sebeplerle ani kayıp yaşamak, ölen kişiye hastalık döneminde bakım vermek uzamış yas bozukluğu için risk faktörleri arasındadır.^{7, 23,24}

Uzamış yas tedavi yöntemleri

Tedavi prosedürleri açısında yapılan çalışmalara baktığımızda bilişsel ve davranışçı terapilerin kısa adıyla BDT’nin etkili tedavi yöntemi olarak ele alındığı görülmektedir.^{25,27,28,29,30} Kayıp yaşayan kişilerin, kaybın getirdiği acı ve özlem duygularını tetikleyen tetikleyiciler karşısında yakınlık ya da kaçınma davranışları göstermeleri bir çeşit kayıpla başa çıkma stratejisidir. Bu sebeple, kaçınma ve yakınlık arama davranışları uzamış yas semptomlarının şiddetini arttırmada ve kişinin işlevselliğinin bozulmasında önemli bir değişkendir. Tedavide kaçınmalara müdahale etmek ve kaybın acısının taşınabilir olmasını sağlamak, yakınlık arama davranışlarını azaltmak ve kişinin duygusal zorlukları, acı ve özlem duygularını tolere edebilir olması sağlanır.^1,2,13,26,25 Kayıp yaşan kişinin duygular üzerindeki kontrol algısını geliştirmek tedavi sürecinde etkili bir hedef olur.¹³ Böylece kişinin hayat kalitesi artarken gündelik işlevselliği de artar ve kalıcı iyileşme sağlanır.

Yas ve kültürel farklılıklar

Yas süreci hem kişiden kişiye hem de kültürden kültüre farklılıklar gösterir. Ancak neredeyse tüm toplumlarda ölüm, ölen kişi için bir geçiş süreci olarak tanımlanır ve ölen kişi için bu bir dönüşüm ve geçiştir. Kültürden kültüre büyük ölçüde değişiklik göstermesine rağmen yas süreçlerinde kültürler arası birçok ortak tema vardır. Ölüm sonrası ağlama, korku ve öfke neredeyse her toplumda ve kültürde oldukça yaygındır. Bu duyguların cenaze törenlerinde ve sonrasındaki yas sürecinde gösterilemesi beklenir.³¹

Bizim kültürümüzdeki yas tutma geleneklerine baktığımızda; yas süreci boyunca yas tutan kişi genellikle açık renkli elbiseler giymez, fazla yemek yemez, eğlenmez, radyo-televizyon kullanmaz, tıraş olmaz ve düğün gibi eğlencelere katılmaz. Anadolu’da çoğunlukla ölümden sonraki “kırkıncı gün” en sık yastan çıkılan gündür. Ölümden sonraki 40 gün boyunca yas tutmaya devam eden kişinin, 40’ıncı gün yastan çıkarak günlük işlevselliğine dönmeye başlaması beklenir. Bu süreçte ölen kişinin komşuları, akrabaları ve arkadaşları tarafından yas tutan kişiye sosyal destek sağlamak için yanında olunur ve acısı paylaşılır. 

Uzamış yasın etkileri

Kayıp sonrası yas sürecinin ve doğal gerçekleşen iyileşmenin zor ve acı verici olduğu unutulmamalıdır. Hatta bazı durumlarda kayıp sonrası yas süreci çeşitli psikolojik ve fizyolojik zorlukları ortaya çıkarabilir.^1,2

Bunlar; ^32,33,34

• Mutsuzluk ve anksiyete
• Depresyon
• Madde kullanımı, kan basıncının artması
• Kalp atış hızının artması ve kortizol düzeyinin yükselmesi
• Uyku bozuklukları
• Bağışıklık sisteminin bozulması
• Kalp krizi ya da takotsubo kardiyomiyopati (kırık kalp sendromu)

Uzamış yas davranışları nelerdir?

Sevilen kişinin ölümü karşısında yoğun acı hissetmek ve ona özlem duymak doğal ve beklenen duygulardır. Uzamış yas bozukluğu yaşanılan duygusal acı ve yoğun özlem duygusuyla baş edebilmek için ortaya çıkan bir dizi davranışla sürer.^2,9,13,14

Uzamış yasta kişiler kaybın üzüntüsünü ve acısını arttıran hatırlatıcılarından kaçınmaya çalışırken; ölen kişiye duydukları özlemi de yakınlık arama davranışları ile azaltmaya çalışırlar. 

Acıyı ve kaybın üzüntüsünü tetikleyen, kaybı hatırlatan şeylerden kaçınma davranışları: ^2,10,11

• Ölen kişinin resimlerine ve eşyalarına bakmamak, 
• Onun sevdiği yemekleri pişirmemek ve yememek, 
• Onun öldüğü yere gitmemek, 
• Onun hakkında konuşmamak, 
• Mezarını ziyaret etmemek, 
• Onun sevdiği müzikleri dinlememek, 
• Ölmeden önce birlikte gittikleri yerlere gitmemek gibi görülebilir. 

Özlem duygusunu azaltmaya yönelik yakınlık arama davranışları: ^2,10,11,12

• Ölen kişinin resimlerini görüş alanı içinde tutmak veya ısrarla bakmak, 
• Onun eşyalarını kaldırmamak ve hep görüş alanında tutmak ve onlara sürekli bakmak, 
• Üzerinde ölen kişiye ait eşya taşımak, 
• Ölen kişiyle önceden gittikleri yerlere ısrarla gitmek, 
• Onun hakkında sürekli konuşmak  
• Sık sık mezarını ziyaret etmek gibi tekrarlayıcı eylemler şeklinde görülebilir. 

Tüm bu yas davranışları ritüalistik şekilde devam eder ve yas tutan kişi için bu kaçınma ya da yakınlık arama davranışları anlık olarak daha iyi hissettirirken, uzun vadede kişinin ölümün gerçekliği ve getirdiği duygusal zorlukla karşılaşmasını engeller. Zaman içinde hayat kalitesinin ve gündelik işlevselliğin bozulmasına neden olur.^13,26

Vaka çalışmaları ve araştırmalar

Sevilen birinin ölümünden sonra yas yaşayan kişinlerin ölüm riskinin artıp artmadığına yönelik bazı çalışmalar vardır. Özellikle kayıptan sonraki ilk haftalarda ve aylarda yas tutan kişinin ölüm riskinde bir artış olabilmektedir.⁶ Kırık kalpten ölmek olarak bilinen takotsubo kardiyomiyopati üzerine yapılan araştırmalarda, sevdiği eş ya da partner kayıplarından sonra kişilerin daha az sağlıklı oldukları ve ölüme karşı daha savunmasız kaldıkları bulunmuştur.³⁵ Yapılan çalışmalar ölümden sonraki ilk aylarda ve altı aydan uzun süren yas süreçlerinde, yas yaşayan kişinin ölüm riskinin arttırdığını belirtmektedir.³⁶

Uzamış yasın diğer psikolojik bozukluklarla ilişkisi

Uzamış yas bozukluğu bazı psikolojik sorunlarla birlikte görülebildiği gibi, bazı psikolojik sorunlarla da karışabilmektedir. 

Depresyon ve uzamış yas: Uzamış yas bozukluğu ve depresyon; üzüntü, ağlama, suçluluk, uyku bozuklukları ve intihar düşünceleri gibi ortak bir takım semptomlar içerir. Ancak depresyon ve uzamış yas belirtileri arasında farklılıklar vardır.

• Uzamış yasta; ölen kişiye yönelik yoğun özlem ve hasret duygusu vardır. Ölen kişiye yakın hissetmek için belli davranışlarda bulunma ve kaybı hatırlatan hatırlatıcılardan kaçınma eğilimleri görülür.
• Uzamış yasta depresif duygudurum, üzüntülü olma hali kayıpla ilişkilidir. Depresyonda ise yoğun değersizlik ve geleceğe yönelik umutsuzluk vardır.
• Düşük enerji, iştahta azalma, değersizlik hissi, amaca yönelik etkinliklere ilgide azalma ve zevk alamama gibi semptomlar daha çok depresyon ile ilişkilendirilirken; bu semptomlar uzamış yas bozukluğunda daha az görülmektedir.^{24, 30}

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ve uzamış yas: Kayıp yaşayan kişi için sevdiği birinin ölümü travmatik bir deneyim gibi değerlendirilse bile travma sonrası stres bozukluğu ve uzamış yas bozukluğu sanılanın aksine birbirinden farklı psikolojik sorunlarla ve belirtilerle seyreder. 

• Yas, sevilen bir kişinin kalıcı kaybıdır ve ölen kişiye karşı hasret, özlem ve üzüntü hissi vardır. TSSB’de ise belirgin olan duygu korkudur.  
• TSSB’de kişiler travmatik olayı yeniden yaşantılarken, travma ile ilişkili kabuslar, duygusal ve fiziksel tepkiler, iritabilite ve öfke, hipervijilans gibi belirtileri daha sık deneyimlerler. Uzamış yas bozukluğunda ise ölen kişiyle ilgili rahatsız edici ve tekrarlayıcı düşünceler vardır. 
• TSSB’deki kaçınmalar travmanın ve tehlikenin tekrarını önlemeye, travma ile ilişkili anılardan uzaklaşmaya odaklıyken; uzamış yas bozukluğunda kaçınmalar kayıpla ilgili acı verici düşünceler ve duyguları önlemek içindir.^18,20 

Destek ve kaynaklar

Sosyal destek grupları: Kayıp yaşayan kişiler kaybın acı verici duygularıyla baş etmeye çalışırken, benzer deneyimleri olan kişilerle bir araya gelerek, deneyimlerini paylaşama fırsatı bulabilirler. Bu gruplar duygusal destek, anlayış ve bilgi paylaşımını sağlar. Yüz yüze olabileceği gibi çevrim içi yas destek grupları da ortak duyguları deneyimleyen kişilerin bir araya gelmesi için fırsat sunar. Çevrim içi destek grupları, forumlar, sosyal medya grupları vs. yas sürecindeki insanların deneyimlerini paylaşmaları, kayıplarını anmalarını ve sosyal destek alabilmelerini sağlar. Bu tür destek gruplarına katılmak, yas sürecinde izole olmayı önleyebilir ve duygusal iyileşmeyi destekleyebilir. Ancak bu süreçte doğal iyileşmenin geciktiği noktada, yas tutan kişilerin bir uzman desteği alması gerektiğini unutmamak gerekir.

Terapi ve danışmanlık hizmetleri: Uzman terapistler ve danışmanlar, yas sürecindeki kişilere duygusal destek sağlamak için yardımcı olurlar. Bireysel terapi, grup terapileri ya da aile terapisi gibi hizmetler, kayıp yaşayan kişilere iyileşme sürecinde yol gösterici olur.

Kaynaklar

1. Shear, M. K., Simon, N., Wall, M., Zisook, S., Neimeyer, R., Duan, N., Reynolds, C., Lebowitz, B., Sung, S., Ghesquiere, A., Gorscak, B., Clayton, P., Ito, M., Nakajima, S., Konish, T., Melhem, N., Meert, K., Schiff, M., O’connor, M. F., First, M., Sareen, J., Bolton, J., Skritskaya, N., Mancini, A. D., Keshaviah, A. (2011). Complicated grief and related bereavement issues for DSM-5. Depression and Anxiety, 28(2), 103–117.
2. Shear, M. K. (2015). Complicated Grief. New England Journal of Medicine, 372(2), 153–160.
3. Zisook, S., Simon, N. M., Reynolds, C. F., Pies, R., Lebowitz, B., Young, I. T., Madowitz, J., Shear, K. (2010). Berevement, Complicated Grief and DSM:Part 2 Complicated Grief. J Clin Psychiatry. 71 (8):1097.1098.
4. Bryant, R. A. (2012). Grief as a psychiatric disorder. Br J Psychiatry. 201:9- 10.
5. World Health Organization (2018). ICD-11 International Classification of Diseases 11th Revision. for Mortality and Morbidity Statistics. 6B42 Prolonged grief disorder. http://id.who.int/icd/entity/1183832314. (19 Aralık 2020).
6. Simon, N. M., Shear, K. M., Thompson, E. H., Zalta, A. K., Perlman, C., Reynolds, C. F., Frank, E., Melhem, N. M., Silowash, R. (2007). The prevalence and correlates of psychiatric comorbidity in individuals with complicated grief. Comprehensive Psychiatry. 48(5), 395–399.
7. Prigerson, H. G., Horowitz, M. J., Jacobs, S. C., Parkes, C. M., Aslan, M., Goodkin, K., Raphael, B., Marwit, S J., Wortman, C., Neimeyer, R. A., Bonanno, G., Block, S. D., Kissane, D., Boelen, P., Maercker, A., Litz, B: T., Johnson, J. G., First, M. B., Maciejewski, P. K. (2009). Prolonged Grief Disorder: Psychometric Validation of Criteria Proposed for DSMV and ICD- II PLoS Med. 6(8), e1000121.
8. Amerikan Psikiyatri Birliği. Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Beşinci Baskı (DSM-5), Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı. (çeviri ed. E. Köroğlu) Ankara, Hekimler Yayın Birliği, 2013.
9. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing. 
10. Tal Young, I., Iglewicz, A., Glorioso, D., Lanouette, N., Seay, K., Ilapakurti, M., Zisook, S. (2012). Suicide bereavement and complicated grief. Dialogues Clin Neurosci, 14, 177-86 
11. Nakajima, S., Ito, M., Shirai, A., Konishi, T. (2012). Complicated grief in those bereaved by violent death: the effects of post-traumatic stress disorder on complicated grief. Dia- logues Clin Neurosci, 14, 210-4.
12.  Lundorff, M., Holmgren, H., Zachariae, R., Farver-Vestergaard, I., O’Connor, M. (2017). Prevalence Of Prolonged Grief Disorder İn Adult Bereavement: A Systematic Review And Meta-Analysis. Journal of Affective Disorders. 212.
13. Başoglu, M., Şalcıoglu, E. (2011). A mental healthcare model for mass trauma survivors: Control-focused behavioral treatment of earthquake, war and torture trauma. Cambridge University Press.
14. Bonanno, G. A., Wortman, C. B., Lehman, D. R., Tweed, R. G., Haring, M., Sonnega, J., Carr, D., Nesse, R. M. (2002). Resilience To Loss And Chronic Grief: A Prospective Study From Preloss To 18-Months Postloss. J Pers Soc Psychol. 83:1150–1164. 
15. Ott, C. H. (2003). The impact of complicated grief on mental and physical health at various points in the bereavement process. Death Studies 27:249-72. 
16. Neria, Y., Gross, R., Litz, B., Maguen, S., Insel, B., Seirmarco, G., Rosenfeld, H., Suh, E. J., Kishon, R., Cook, J., Marshall, R. D. (2007). Prevalence and psychological correlates of complicated grief among bereaved adults 2.5–3.5 years after September 11th attacks. Journal of Traumatic Stress. 20 (3), 251– 262. 
17. Keesee, N. J., Currier, J. M., Neimeyer, R. A. (2008). Predictors of grief following the death of one’s child: The contribution of finding meaning. Journal of Clinical Psychology. 64, 1-19. 
18. Nakajima, S., Ito, M., Shirai, A., Konishi, T. (2012). Complicated grief in those bereaved by violent death: the effects of post-traumatic stress disorder on complicated grief. Dia- logues Clin Neurosci, 14, 210-4. 
19. Milman, E., Neimeyer, R. A., Fitzpatrick, M, MacKinnon, C. J., Muis, K. R., Cohen, S. R. (2018). Prolonged grief symptomatology following violent loss: the mediating role of meaning, European Journal of Psychotraumatology. 8:1503522. 
20. Kaltman, S., Bonanno, G. A. (2003). Trauma and bereavement: Examining the impact of sudden and violent deaths. Journal of Anxiety Disorders. 17, 131– 147. 
21. Feigelman, W., Jordan, J. R., Gorman, B. S. (2009). How They Died, Time since Loss, and Bereavement Outcomes. Omega - Journal Of Death And Dying. 58: (4), 251–273. 
22. Kersting, A., Brahler, E., Glaesmer, H., Wagner, B. (2011). Prevalence of complicated grief in a representative population-based sample. Journal Affect Disorder. 131, 339-43. 
23. Fujisawa, D., Miyashita, M., Nakajima, S., Ito, M., Kato, M., Kim, Y. (2010). Prevalence and determinants of complicated grief in general population. Journal of Affective Disorders, 127(1-3), 352–358. 
24. Allen, J. Y., Haley, W. E., Small, B. J., Schonwetter, R. S., McMillan, S. C. (2013). Bereavement Among Hospice Caregivers of Cancer Patients One Year Following Loss: Predictors of Grief, Complicated Grief, And Symptoms of Depression. J Palliat Med. 16, 745-51. 
25. Çetintulum Huyut, B., Şalcıoğlu, E. (2022). Kayıp Sonrası Kalıcı Komplike Yas Sürecinin Bilişsel Davranışçı Bir Perspektiften İncelenmesi. Yayınlanmamış Doktora Tezi.
26. Shear, M. K., Monk, T., Houck, P., Melhem, N., Frank, E., Reynolds, C., Sillowash, R. (2007). An Attachment-Based Model Of Complicated Grief İncluding The Role Of Avoidance. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 257(8), 453–461.
27. Rando, T. (1993). Treatment of complicated mourning. Champaign, IL:Research Press.
28. Bryant, R. A., Kenny, L., Joscelyne, A., Rawson, N., Maccallum, F., Cahill, C., Hopwood, S., Nikerson, A. (2017). Treating Prolonged Grief Disorder: A 2-Year Follow-Up of a Randomized Controlled Trial. J Clin Psychiatry. 78(9):1363–8.
29. Bryant, R. A., Kenny, L., Joscelyne, A., Rawson, N., Maccallum, F., Cahill, C., Nickerson, A. (2014). Treating prolonged grief disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 71(12), 1332–1339.
30. Boelen, P. A., Prigerson, H. G. (2007). The influence of symptoms of prolonged grief disorder, depression, and anxiety on quality of life among bereaved adults. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 257(8), 444–452.
31. Parkes, C. M., Launganı, P., Young, B. (Ed.). (1997). Death and Bereavement Across Cultures. London: Taylor & Francis e-Library. 
32. Keyes, K. M., Pratt, C., Galea, S., McLaughlin, K. A., Koenen, K. C., Shear, M. K., (2014). The burden of loss: unexpected death of a loved one and psychiatric disorders across the life course in a national study. Am J Psy- chiatry. 171, 864-71. 
33. Buckley, T., Sunari, D., Marshall, A., Bartrop, R., McKinley, S., Tofler, G. (2012). Physiological correlates of bereavement and the impact of bereavement interventions. Dialogues Clin Neurosci. 14, 129-39. 
34. Mughal, S., Azhar, Y., Siddiqui, W. J. (2021). Grief Reaction. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing . Jan. 
35. Stroebe, M., Schut, H., Stroebe, W. (2007). Health outcomes of bereavement. Lancet, (370) 1960–73. 
36. Martikainen, P., Valkonen, T. (1998). Do education and income buff er the eff ects of death of spouse on mortality? Epidemiology. 9: 530–34.