Travma Sonrası Stres Bozukluğu

Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) nedir? 

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), travmatik bir deneyimden sonra kişinin, olayı hatırladığında ya da tekrar olabileceğine yönelik tehdit algıladığı durumlarda, yoğun korku duyduğu ve çaresizlik hissettiği psikolojik bir sorundur.¹ Kişinin TSSB tanısı almasında önemli olan kriter, deneyimlediği belirtilerin kişinin yaşamının çeşitli alanlarındaki işlevselliğinde bozulmaya yol açmasıdır.

TSSB, toplamda 20 belirti olmak üzere dört grupta tanımlanır:²

1. Travmatik olayla ilgili anıların akla gelmesi: Kişi istemsiz bir şekilde ya da travmatik olayı hatırlatan uyaranlarla karşı karşıya kaldığında yaşadığı deneyimi hatırlar, olay bir fotoğraf karesi veya film şeridi gibi gözünde canlanır. Bazı kişilerse, travma anını tekrar yaşıyor gibi hissedip, içinde bulunduğu andan ve gerçeklikten kopabilir. Özellikle akut dönemde kişi, travmatik olayla ilişkili kabuslar görebilir. Travmayı hatırlatan uyaranlar karşısında kişinin, duygusal ve fiziksel tepkiselliğinde artış olur. Kişi travmatik anıyı hatırladığında korku, öfke, suçluluk hissedebilir ve kalp atışlarında hızlanma, terleme, titreme gibi birtakım fiziksel belirtiler deneyimleyebilir.
2. Travmatik olayı hatırlatan uyaranlardan kaçınma: Kişi yaşadığı, travmatik deneyimi hatırlatan iç ve dış uyaranlardan kaçınır. Kişide travmayla ilgili düşünceleri zihninden atma, duyguları ve fiziksel belirtileri hissetmemeye çalışma çabası görülebilir. Bununla birlikte, kişi travmayı hatırlatan nesnelerle, seslerle, kokularla, tatlarla, yerlerle veya insanlarla karşılaşmak istemez yani bunlardan kaçınır.
3. Duygu ve düşüncelerde olumsuz değişim: Travmatik deneyim yaşayan kişi korku, kaygı, öfke, utanç, suçluluk gibi sıkıntı veren duyguları sıklıkla ve yoğun bir şekilde hisseder. Yaşanılan olayla ilgili aşırı, tekrarlayıcı ve gerçekçi olmayan şekilde kendisini veya başkalarını suçlama eğiliminde olabilir. Öte yandan kişi mutluluk, tatmin, sevgi, memnuniyet gibi daha olumlu olarak nitelendirilebilecek duyguları hissetmekte zorlanabilir. Özellikle bu durum, kişiyi çok rahatsız eder; hatta suçluluk hissetmesine neden olabilir. Nadiren de olsa kişi, travmatik anıyla ilgili kritik bazı noktaları hatırlamayabilir. Kişide daha önce keyif aldığı aktivitelere karşı ilgi kaybı, insanlardan uzaklaşma ve onlara yabancılaşma görülebilir. Travmadan sonra kişinin; kendine, diğer insanlara ve dünyaya karşı bakış açısında olumsuz yönde değişim olabilir.
4. Uyarılmışta ve tepkisellikte artış: Kişi yaşadığı travmatik olayı tekrar deneyimleme ihtimaline yönelik yoğun kaygı duyar. Artmış tehdit algısı, kişinin tedirgin şekilde ve sürekli tetikte beklemesine neden olur. Bu durum, kişiyi daha uyarılmış bir hale getirerek, ani ses ve hareketler karşısında kişinin aşırı irkilmesine sebep olabilir. Travmatik deneyimden sonra kişide yoğun öfke ve saldırganlık tepkileri ortaya çıkabilir. Kişi sonuçlarını düşünmeden, kendine zarar verebilecek davranışlarda bulunabilir. Yaşanan travmanın etkisiyle uyku sorunları görülebilir ve kişi odaklanma problemi yaşayabilir.Travma sonrası stres bozukluğunun nedenleri ve risk faktörleri nelerdir? 

Travma sonrası stres bozukluğunun nedenleri ve risk faktörleri nelerdir?

Yaşanılan her stresli yaşam olayı, travma olarak nitelendirilmez. Travma, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır yaralanma veya cinsel saldırıya maruziyet içeren olaylar olarak tanımlanır.^1,2 İşkence görme, travmatik deneyimleri dinleme, cinayete tanık olma, trafik kazası, cinsel saldırıya uğrama, terör eylemleri, doğal afetler ve savaşlar travmatik olaylara örnek gösterilebilir. Kişinin travmatik olayı bir kere ya da tekrarlayıcı şekilde yaşamış olması, başkasının yaşadığına tanıklık etmesi ya da bir yakının travmatik deneyimini duymuş olması kişide TSSB ortaya çıkmasına neden olabilir.¹

Kişinin çeşitli psikolojik sorunlara yatkınlığında, biyolojik faktörler ve öğrenme geçmişi önemli rol oynar. Travmatik deneyim yaşayan herkeste TSSB gelişmez. Bazı kişiler travmatik stres belirtilerini bir süre deneyimledikten sonra, doğal iyileşme süreçleriyle bu belirtiler zamanla azalarak kaybolur. Ancak bazılarında, çeşitli sebeplerle doğal iyileşme süreçleri sekteye uğrayabilir ve travmatik stres belirtileri kişinin işlevselliğinin bozulmasına neden olan bir psikolojik bir sorun haline gelir.

Kültürel, ailevi, psikolojik, biyolojik ve sosyal birtakım faktörler TSSB’nin ortaya çıkma olasılığını etkiler.³

TSSB risk faktörleri:⁴

• Düşük sosyoekonomik statü
• Bekar olmak
• Sosyal desteğin yetersiz olması
• Kadın olmak 
• Düşük eğitim düzeyi
• Çocukluk dönemindeki olumsuz yaşam olayları 
• Kişilik özellikleri (boderline, dış kontrol odağının yüksek olması, içe dönüklük)
• İşlevsel olmayan baş etme stratejileri (kaçınma)
• Yoğun suçluluk ve öfke hissetmek
• Genetik yatkınlık
• Kişide ya da ailesinde psikolojik rahatsızlık geçmişinin olması
• Alkol veya madde kötüye kullanımı
• Yakın zamanda stresli bir yaşam olayı deneyimlemiş olmak 
• Travmaya bağlı kayıpların olması

Yapılan araştırmalar, kişinin travmatik olayla ilgili kontrol kaybı algısı, çaresizliği ve korkusu arttıkça, TSSB’nin ortaya çıkma olasılığının arttığını göstermektedir.^5,6 Kontrol algısı, kişinin travmatik deneyim üzerinde, kendi davranışlarıyla kontrol sağlayabileceğine yönelik algısı olarak tanımlanabilir. Çocukluk çağından itibaren gelişen düşük kontrol algısı, doğal iyileşme süreçlerinin sekteye uğramasına neden olarak TSSB’ye yatkınlık oluşturabilir.⁵

Travma sonrası stres bozukluğu belirtileri nelerdir?

TSSB belirtileri:²

• Travmatik olayla ilgili anıların akla gelmesi
• Dissosiyatif flashbackler yaşama
• Travmayla ilişkili kabuslar görme
• Travmayı hatırlatan uyaranlar karşısında yoğun duygusal tepkiler verme
• Travmayı hatırlatan uyaranlar karşısında artmış fiziksel belirtiler deneyimleme
• Travmayla ilgili iç uyaranlardan (duygu, düşünce, fiziksel belirti) kaçınma
• Travmayla ilgili dış uyaranlardan (nesne, kişi, yer, ses, koku, tat) kaçınma
• Travmatik deneyimin kritik bir bölümünü hatırlayamama
• Kendiyle, diğerleriyle ve dünyayla ilgili olumsuz düşünme
• Travmatik olayın nedeni ve sonuçlarıyla ilgili kendini veya diğerlerini suçlama
• Korku, kaygı, öfke, utanç gibi duyguları sıklıkla ve yoğun bir şekilde deneyimleme
• Keyif alınan aktivitelere karşı ilginin azalması
• İnsanlara yabancılaşma ve onlardan uzaklaşma
• Mutluluk, tatmin, sevgi gibi olumlu duyguları hissetmede güçlük çekme
• Öfke patlamaları yaşama
• Kendine zarar veren davranışlarda bulunma
• Sürekli tetikte olma
• Yoğun irkilme tepkisi verme
• Odaklanmakta zorlanma
• Uyku sorunları yaşama

TSSB şiddeti ve belirtileri kişiden kişiye değişiklik gösterebilir. Çoğunlukla travmatik olaydan sonra ortaya çıkan belirtiler, zamanla kendiliğinden azalır ve doğal iyileşme süreci gerçekleşir. Ancak bazı kişilerde, belirtiler herhangi bir azalma olmadan veya artarak bir aydan uzun süre devam edebilir. Bu durumda TSSB için kronik bir tablodan söz edilebilir.² Bunun sonucunda kişi; bireysel, sosyal ve ev yaşamında, kişiler arası ilişkilerinde ve iş hayatında sorunlar yaşayabilir. Bu durum kişinin hayatını kısıtlar ve yaşam kalitesinin önemli ölçüde düşmesine neden olur.

Travma sonrası stres bozukluğunun epidemiyolojisi 

Yapılan araştırmalar, neredeyse tüm insanların hayatları boyunca en az bir kez travmatik bir olaya maruz kaldığını göstermektedir.⁷ TSSB yaygınlığı; cinsiyet, genetik, fiziksel yapı, psikolojik durum, baş etme becerileri gibi bireysel özelliklere ve kültür, coğrafya, kitlesel travma, sosyal destek gibi çeşitli toplumsal faktörlere göre değişiklik gösterebilir.⁸

Kadınlarda TSSB’nin ortaya çıkma olasılığı, erkeklere kıyasla yaklaşık iki kat daha fazladır. Erkeklerde kazalar, kadınlardaysa cinsel saldırılar başlıca travma sebeplerindendir.⁹ Travmatik olayın niteliği açısından yaygınlığında, cinsiyete göre farklılıklar vardır. Kadınlarda cinsel taciz, tecavüz, çocukluk çağı ebeveyn ihmali ve fiziksel istismar daha sık görülürken; erkeklerde işkence, kaçırılma, savaş ve tehdit edilme gibi travmatik deneyimler daha fazla görülür.¹⁰ 

Travma sonrası stres bozukluğunda etkili tedavi yöntemleri 

TSSB’nin tedavisinde Bilişsel ve Davranışçı Terapilerin (BDT), etkili bir tedavi yaklaşımı olduğu bilimsel çalışmalar tarafından kanıtlanmıştır.¹¹ TSSB tedavisinde kullanılan BDT teknikleri; travmayla ilişkili uyaranların yerinde üstüne gitme, travmatik olayla ilgili anıların imgede üstüne gitme, travmatik olayla ilişkili düşünceleri yeniden yapılandırma gibi bilişsel ve davranışçı yöntemleri barındırır. Amerikan Psikoloji Derneği Klinik Uygulama Kılavuzu, TSSB’nin sağaltımında, BDT’nin davranışçı tekniklerinden olan üstüne gitme tedavisini önermektedir. 

Kişi TSSB sebebiyle BDT sürecine başladığında, ilk olarak travma öyküsü dinlenir. Ardından kişinin travmayla ilgili duygu, düşünce, davranışları ve bunların hayatına olan etkilerine yönelik detaylı değerlendirme yapılır. Edinilen bilgiler doğrultusunda, danışanla kişiye özel vaka formülasyonu hazırlanır. Formülasyon sayesinde kişi, travmayla ilişkili duygularının, düşüncelerinin ve kaçınma davranışlarının sürme mekanizmasını ve TSSB belirtilerinin işlevselliğine olan olumsuz etkilerini anlar. Bununla birlikte formülasyon, terapi planı yaparken yol haritası oluşturur. Formülasyon doğrultusunda gerekli görülen BDT teknikleri, terapist tarafından seçilir ve danışanla iş birliği sağlanarak uygulanır.¹²

Amerikan Psikoloji Derneği Klinik Uygulama Kılavuzu, TSSB tedavisi için BDT yöntemlerini içeren tedavileri güçlü olarak önerirken; EMDR ve ilaç (antidepresan) tedavilerinin kullanımını koşullu olarak önermektedir. TSSB’nin tedavisinde kullanılan psikoterapi yöntemlerini karşılaştıran bir araştırma, travmayla çalışırken üstüne gitme tekniğinin etkili olduğunu göstermiştir. Ayrıca bahsedilen çalışma, EMDR ve Kısa Eklektik Terapinin, TSSB tedavisindeki etkilerinin kısıtlı olduğunu bulmuştur.¹³

Travma sonrası stres bozukluğunda iyileşme ve prognoz 

Kişi travmatik deneyimden sonra, kendisine yaşadığı olayı hatırlatan durumlarla karşı karşıya kaldığında yoğun korku duyar. Travmanın tekrar başına gelme ihtimaline yönelik kaygı deneyimler. Bu duyguları hissetmek ve travmatik olayı hatırlamak, kişi için rahatsız edicidir. Bu sebeple travmayı hatırlatan durumlardan kaçınabilir. Bu durum kişiye anlık bir rahatlama sağlasa da, uzun vadede hayatının kısıtlanmasına ve kendi yaşamı üzerindeki kontrol algısının azalmasına neden olur. Terapi sürecinde, travmatik stres belirtilerine yönelik çeşitli BDT teknikleriyle çalışıldığında, kişi korku ve kaygıyla temas eder. Kişi terapi planı doğrultusunda, sistematik adımlar attıkça zamanla yaşamı üzerindeki kontrol algısı artar ve duygulara tolerans geliştirir, yani güçlenir. Böylece psikolojik dayanıklılık kazanır. Terapi süreci bittikten sonra kişi, süreç boyunca çalışılan durumları hayatına entegre ederek, kaçınmadan adım atmaya devam ettikçe iyileşme kalıcı olur.

Araştırmalar, TSSB’ye yönelik BDT’nin üstüne gitme yöntemiyle çalışıldığında, terapi sonlandıktan altı ay sonra psikolojik iyilik halinin devam ettiğini, yani iyileşmenin kalıcı olduğunu göstermektedir.¹⁴ Bunun yanı sıra, diğer tedavi yöntemlerine kıyasla üstüne gitme tedavisinde, TSSB sorunlarının nüks etme ihtimali oldukça düşüktür.

Travma sonrası stres bozukluğunda komorbidite

TSSB tek başına seyredebildiği gibi, çeşitli psikolojik sorunlarla birlikte de görülebilir. TSSB’ye eşlik eden başka psikolojik sorunların olması terapi sürecini etkileyebilir.15,16 Bazen TSSB’ye komorbit sorunlar, travmatik stres belirtilerinin uzun vadeli sonucu olabilir ve travmaya yönelik çalışıldığında, zamanla diğer psikolojik sorunlarda iyileşme görülebilir. Kişide travmatik stres belirtileriyle birlikte görülen farklı psikolojik sorunlar varsa; terapi planı, terapistin detaylı klinik değerlendirmesinden sonra kişiye özgü hazırlayacağı formülasyon doğrultusunda oluşturulur. 

TSSB yaşayan kişilerde, en sık karşılaşılan komorbid sorun depresyondur.¹⁶ Bunun yanı sıra anksiyete bozukluğu, alkol veya madde kötüye kullanımı, duygudurum bozuklukları TSSB ile birlikte görülebilir.¹⁷ Uyku bozukluğu, TSSB yaşayan kişilerde sık karşılaşılan sorunlardandır. Nitekim uyku sorunları, TSSB’nin klinik belirtileri arasında yer alan özellikler arasındadır. Kişi travmanın etkisiyle tehdit algısı artmış şekilde sürekli tetikte beklediği için artmış bir uyarılma söz konusudur. Dolayısıyla bu uyarılmışlık halinin, kişinin uykuya dalmasını veya sürdürmesini zorlaştırması beklendik bir durumdur.¹⁸

Travma sonrası stres bozukluğunu önleme stratejileri

TSSB riskini azaltmak için bazı önleme stratejilerinden söz edilebilir. Travma alanında yapılan araştırmalar, psikolojik dayanıklılığın TSSB’yi önleyici olduğunu göstermektedir.¹⁹ Bununla birlikte yeterli sosyal desteğin olması, kişiyi TSSB’ye karşı korumada önemli bir faktördür.²⁰ Buradan hareketle, kişinin psikolojik dayanıklılığını arttıracak şekilde davranmasının ve sosyal destek kaynaklarını güçlendirmesinin, kişide TSSB’nin ortaya çıkma olasılığını azaltacağı söylenebilir.

Travmatik deneyimden sonra kişide, bir süre travmatik stres belirtileri görülmesi doğaldır. Ancak bu belirtiler, kişinin işlevselliğini olumsuz etkilemeye ve yaşamını kısıtlamaya başladığında bir sorun haline gelir. Bu noktada kişinin, travmayı hatırlatan ve ilişkili duyguları ortaya çıkaran durumlardan kaçındığını fark edip, adım adım üstüne gitmeye çalışması TSSB’ye karşı koruyucu olacaktır. 

Kişiye travma ve travma sonrası stres belirtileriyle ilgili psikoeğitim vermek; onun deneyimlediği belirtileri anlamasını ve sorun üzerinde kontrol algısının artmasını sağlayarak, TSSB’nin gelişmesinde önleyici bir faktör olabilir. Kişi tek başına travmatik olayın psikolojik etkileriyle başa çıkmakta zorlanıyorsa, psikoterapi desteği alması travmatik stres belirtilerinin kronikleşmesini önler. 

Travma sonrası stres bozukluğunun sosyal ve ekonomik etkileri

Travma deneyimi sonrası, TSSB geliştiren çoğu kişi hayatının çeşitli alanlarında sorun yaşar. Kişi korku deneyimlememek veya travmatik anıyı hatırlamamak için bazı kaçınma davranışları sergileyebilir.² Bunun sonucunda, sosyal yaşamı kısıtlanır ve kişiler arası ilişkileri olumsuz etkilenir. Travmatik olaydan sonra kişi, artmış tehdit algısıyla sürekli tetikte olur. Kişide uyku sorunları ve odaklanma problemi görülebilir. Bu durum iş performansını olumsuz etkiler; uzun süre devam etmesi halinde, ekonomik sıkıntılar yaşanmasına sebep olabilir.

Öte yandan, genellikle TSSB’nin uzun vadeli sonucu olarak görülen depresyon; kişinin içe çekilmesine, çökkün ve mutsuz hissetmesine yol açar. Dolayısıyla kişi çeşitli aktivitelere katılma, ev işleri yapma ya da işe gitme gibi durumlara yönelik isteksizlik yaşayabilir. Özetle TSSB’nin tedavi edilmemesi kişinin yaşamında; bireysel, ekonomik ve sosyal açıdan çeşitli sorunların ortaya çıkmasına neden olur.

Travma sonrası stres bozukluğu vaka örneği: Deprem travması 

Deprem deneyimi olan bir kişinin zihninde, deprem anı ve sonrasında yaşadıkları sebepsiz bir şekilde canlanabilir. Depremle ilgili düşünceler kişi için çok rahatsızlık vericidir; bu düşünceler aklına geldiğinde korku ve kaygı hisseder. Kişi bunları deneyimlememek için çeşitli şekillerde dikkatini dağıtarak depremle ilgili anıları zihninden atmaya çalışır. Bununla birlikte depremi hatırlatabilecek seslerden, görüntülerden, yerlerden ve insanlardan da rahatsız olur. Bunlarla karşılaştığında yoğun korku hisseder ve terleme, kalp çarpıntısı, titreme yaşayabilir. Kişi depremle ilgili zorlayıcı duyguları ve fiziksel belirtileri deneyimlemek istemediği için depremi hatırlatan bazı durumlardan kaçınır. Örneğin; depremle ilgili haberleri izlemez, karanlıkta kalmaz, depremle ilgili konuşulan ortamlarda bulunmaz. Öte yandan kişi, tekrar deprem olabileceğine yönelik tehdit algıladığı durumlarla karşı karşıya kaldığında da yoğun kaygı duyar. Dar ve kapalı alanlar, binaların üst ve alt katları, karanlık, yalnız kalmak, kalabalık ortamlarda bulunmak, ani sesler duymak ve sarsıntı hissetmek kişinin tehdit algısını arttır. Kendini güvende hissetmek için güvenlik illüzyonu yaratan ancak gerçekten güvenlik sağlamayan birtakım davranışlar sergiler. Örneğin; banyodan çok hızlı çıkmaya çalışır, metroya ya da asansöre binmez, tek başına kalmak istemez. Bunun yanı sıra kişi sürekli tetikte bekler; deprem olup olmadığını etrafındakilere sorar, lambayı kontrol eder, sık sık rasathane verilerine bakar. Ani ses ve hareketler karşısında aşırı irkilme tepkisi gösterir. Kişi geceleri uykuya dalmakta zorlanır ve depremle ilgili kabuslar görebilir. Odaklanmakta sorun yaşar ve unutkanlık görülebilir. Bunun sonucunda kişinin iş hayatı ya da akademik performansı olumsuz etkilenir. Ani öfke patlamalarıyla kişi, çevresindeki insanlara karşı sözel ya da fiziksel agresyon gösterebilir. Depremi yaşamayan insanların, kendisini anlamayacağını düşündüğü için onlara karşı mesafe alır. Geçmişte keyif aldığı aktiviteler karşısında artık mutlu olmaz. Bazen kişi, çocuklarına ya da eşine karşı dahi sevgi hissedemediğini söyler, yani olumlu duyguları deneyimleyemez. Hiç beklemediği bir anda, kendisinin başına asla gelmeyeceğini düşündüğü, travmatik bir olay deneyimlemek kişinin güvenlik algısını zedeler. Dolayısıyla gelecekle ilgili planlar yapmayı anlamsız bulur ve umutsuzluk hissedebilir.

Kaynaklar

1. American Psychiatric Association. What is posttraumatic stress disorder (PTSD)? Psychiatry.org - What is Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)? 
2. American Psychiatric Association, (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC.
3. Mason, J. W., Giller, E. L. ve Kosten, T. R. (1986). Urinary free-cortisol levels in posttraumatic stress disorder patients. J Nerv Ment Dis, 174(3), 145-149.
4. Geyran P. Ç. (2008). Psikolojik travma ve sonuçları: Tarihsel arka plan ve güncel kavramlar üzerine gözden geçirme. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 8(1), 9-12.
5. Başoğlu, M. ve Şalcıoğlu, E. (2011). A mental healthcare model for mass trauma survivors: Control-focused behavioral treatment of earthquake, war, and torture trauma. Cambridge:Cambridge University Press.
6. Şalcıoğlu, E. (2004). The effect of beliefs, attribution of responsibility, redress and compensation on posttraumatic stress disorder in earthquake survivors in Turkey (Doctoral dissertation). King's College London, University of London.
7. Norris, F. H. ve Slone, L. B. (2007). The epidemiology of trauma and PTSD. In M. J. Friedman, T. M. Keane, P. A. Resick (Eds.), Handbook of PTSD: Science and Practice (pp. 78-98). New York: The Guilford Press.
8. Özgen, F. ve Aydın, H. (1999). Travma sonrası stres bozukluğu. Klinik Psikiyatri, 1, 34-41.
9. Breslau, N., Davis, G. C., Andreski, P. ve Peterson, E. (1991). Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Archives General Psychiatry, 48(3), 216-222.
10. Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet. E., Hughes, M. ve Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey. Archives General Psychiatry, 52(12), 1048-1060. 
11. Lewis, C., Roberts, N. P., Andrew, M., Starling, E. ve Bisson, J. I. (2020). Psychological therapies for post-traumatic stress disorder in adults: Systematic review and meta-analysis. European journal of psychotraumatology, 11(1), 1729633.
12. Şalcıoğlu, E. (2022). Bilişsel ve davranışçı terapilerde vaka formülasyonu ve terapi planlama: Klinik davranış analizi yaklaşımı. Nobel Akademik Yayıncılık.
13. Cusack, K., Jonas, D. E., Forneris, C. A., Wines, C., Sonis, J., Middleton, J. C., ...Gaynes, B. N. (2016). Psychological treatments for adults with posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clinical psychology review, 43, 128-141.
14. Kline, A. C., Cooper, A. A., Rytwinksi, N. K. ve Feeny, N. C. (2018). Long-term efficacy of psychotherapy for posttraumatic stress disorder: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical psychology review, 59, 30-40.
15. Brady, K. T., Killeen, T. K., Brewerton, T. ve Lucerini, S. (2000). Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. Journal of clinical psychiatry, 61(7), 22-32.
16. Glaesmer, H., Kaiser, M., Bräehler, E., Freyberger, H. J. ve Kuwert, P. (2012). Posttraumatic stress disorder and its comorbidity with depression and somatisation in the elderly–A German community-based study. Aging & mental health, 16(4), 403-412.
17. Davidson, J. R. ve Foa, E. B. (1993). Posttraumatic stress disorder: DSM-IV and beyond. Am Psychiatr Press, 1(1), 262-262.
18. Akçay, B. D., Özgen, F., Erdem, M., Balıkçı, A. ve Öznur, T. (2013). Travma sonrası stres bozukluğunda uyku. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 5(4), 441-460.
19. Hoge, E. A., Austin, E. D. ve Pollack, M. H. (2007). Resilience: research evidence and conceptual considerations for posttraumatic stress disorder. Depression and anxiety, 24(2), 139-152.
20. Bonanno, G. A., Galea, S., Bucciarelli, A. ve Vlahov, D. (2007). What predicts psychological resilience after disaster? The role of demographics, resources, and life stress. Journal of consulting and clinical psychology, 75(5), 671-682.