Majör Depresyon

Depresyon nedir? 

Depresyon, duygudurum bozukluklarının bir alt türü olarak kabul edilir. Birçok insanın hayatını etkileyen, çoğunlukla uzun süreli depresif duygudurum bozukluğu olarak tanımlanır. Depresyon, kişinin işlevselliğini olumsuz yönde etkileyen, çökkün duygudurum, enerji ve ilgi kaybı, isteksizlik ve değersizlik algısı ile karakterize olan önemli bir duygudurum bozukluğudur. Klinik olarak tanımlaması Majör Depresyondur. Majör sıfatı depresyonun önemini ve şiddetini vurgulamak için kullanılır.

Depresyon belirtileri ve semptomları nelerdir?

Depresyon, birçok farklı semptomla birlikte görülür ve kişiden kişiye değişebilir. Depresyon duygusal belirtilere ek olarak; davranışsal, bilişsel ve fiziksel belirtileri de içeren çok boyutlu bir sorundur. Bu belirtiler:¹  

• Çökkün duygudurum; neredeyse her gün yoğun bir şekilde üzgün hissetme   
• Daha önce ilgi duyulan aktivitelere yönelik ilgide ve bu aktivitelerden alınan keyifte belirgin bir azalma  
• İştahta artma veya azalma ile birlikte istemsiz kilo alımı veya kilo kaybı  
• Uykuya dalmada güçlük veya çok uzun saatler uyuma gibi uyku sorunları  
• Bitkinlik, yorgunluk, enerji düşüklüğü  
• Hareketlerde ve konuşmada yavaşlama veya huzursuzca hızlanma   
• Kendini değersiz veya suçlu görme  
• Konsantrasyon güçlüğü   

şeklinde sıralanabilir. Depresyona giren kişiler daha çabuk sinirlenebilirler. Depresyonun ileri seviyelerinde intihar düşünceleri de görülebilir. Kişiler sıklıkla kendileri, insanlar ve yaşamla ilgili ruminatif ve karamsar düşüncelere dalabilirler. 

Depresyonda ruminasyon/ruminatif düşünceler nedir?

Ruminasyon olarak adlandırılan bu düşünce şekli kişinin şimdiki ve/veya geçmişteki olaylarla ilgili tekrarlayıcı şekilde düşünmesidir. Bunu geviş getirmenin zihinsel hali olarak görmek de mümkündür.

• Kara kara düşünmek: Geçmişte yaşanılan olayların içine gömülüp tekrar tekrar düşünmektir. Kişi geçmişte yaşadığı olaylara takılıp kalır ve anbean farkındalığını kaybeder. Eylemsizlik ortaya çıkar ve kişi çeşitli yaşam alanlarında sorun ve sıkıntılarla karşılaşır.

Ruminasyon, depresif belirtiler deneyimleyen kişiyi deneyimden alıkoyarak hissettiği duygulara karşı tahammülünü azaltabilir, eylemsizliğini pekiştirebilir, umutsuzluğunu arttırabilir. Bütün bunlar depresif belirtilerin şiddetini arttırabilir. 

Depresyonun nedenleri ve risk faktörleri nelerdir?

Psikolojide davranışçı teoriler depresyonu, bireyin içinde olan biyolojik bir hastalık olarak görmek yerine, belirli bir bağlamda ortaya çıkan bir dizi eylem olarak görür. Çeşitli yaşam olayları depresyonu tetikler ve kişinin bu olaylar karşısındaki davranışları depresyonu sürdürür.2,3 Depresyon, çok etkenli psikolojik bir bozukluktur. Gelişmesinde birçok psikososyal faktörün etkisinden söz edilebilir. Depresyona yol açabilecek faktörler arasında şunlar sıralanabilir: 

• Genetik yatkınlık: Ailesinde depresyon geçmişi bulunan kişilerin depresyonla yaşam boyu karşılaşma ihtimalleri daha yüksektir.
• Biyolojik ve fizyolojik değişimler: Serotonin, dopamin ve noradrenalin gibi nörotransmitterlerdeki değişimler depresif belirtileri deneyimleye neden olabilir. Bununla birlikte hormonal değişimler ve kronik rahatsızlıklar depresyona yol açabilir.
• Zorlayıcı yaşam olayları: Kişinin travmatik deneyimler yaşaması, ilişkilerinde veya işinde yaşadığı zorlayıcı olaylar; depresif belirtiler yaşamasına, en nihayetinde depresyon sorunuyla karşılaşmasına neden olabilir.
• Çevresel faktörler: Kişinin hayatını sürdürdüğü yaşam koşulları, ekonomik dengesizlikler ve zorlanmalar, aile ve sosyal çevresiyle olan etkileşimi kişinin zorlanmasına ve depresif belirtileri deneyimlemesine neden olabilir.
• Kişilik özellikleri: Kişinin kaygılı mizaç özelliklerine ve mükemmeliyetçi beklentilere sahip olması, kişinin hedeflerini gerçekleştirmekte ve hayatını sürdürmekte zorlanmasına neden olabilir. Dolayısıyla zorlayıcı durumlar karşısında kişi depresif belirtiler deneyimleyebilir.
• Alkol ve madde kullanımı: Alkol ve madde kullanımının bağımlılık düzeyinde olması, kişinin depresyon sorunuyla karşılaşma riskini artırabilir. 

Depresyon sorunu çoğunlukla birçok faktörün etkileşimi sonucunda ortaya çıkar. Kişilerin bireysel deneyimleri, hissedilen depresif belirtilerde ve bu belirtilerin şiddetinde farklılaşmaya neden olabilir. Bu noktada kişinin sorununa yönelik detaylı değerlendirme yapılmalıdır.

Depresyonun epidemiyolojisi

Depresyonun epidemiyolojisi, bu bozukluğun yaygınlığını, dağılımını ve risk faktörlerini belirler. Önemli olan bazı epidemiyolojik bilgiler şunlardır:

1. Yaygınlık: Depresyon dünya çapında oldukça yaygın görülen bir duygu durum bozukluğudur. Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre, dünya üzerinde 264 milyon kişi depresyon yaşamaktadır.
2. Cinsiyet: Duygudurum bozuklukları, cinsiyet açısından farklılık gösterebilir. Yapılan çalışmalar depresyonun kadınlarda erkeklere göre daha yaygın olduğunu göstermektedir.⁴ Bu farklılıkta kadınların zorlayıcı yaşam koşullarına ve hormonal değişimlere daha fazla maruz kalmaları neden olarak görülebilir.
3. Yaş: Çeşitli stres faktörleri (sınav stresi, iş stresi, gelecek kaygısı, ekonomik zorlanmalar, evlilik vs.) yetişkinlikle birlikte artar. Dolayısıyla kişilerin çocukluk çağından sonra depresif belirtilerle karşılaşma ihtimalleri daha yüksektir. Yaşlılık döneminde majör depresif bozukluğun, genç ve yetişkin döneme oranla daha az görüldüğü araştırmalar bulunmaktadır.⁵

Depresyonu engellemek için yapılabilecek yöntemler

Depresyon kişinin günlük yaşamını olumsuz etkileyen psikolojik bir bozukluktur. Kişilerin depresyonu engellemeleri veya depresif döngüden kendilerini çıkarabilmeleri için birtakım stratejiler belirlenebilir. Bunlar:

• Uyku düzeni oluşturma: Kişinin kendine uygun uyku düzeni belirlemesi ve bu düzene uyması depresyona karşı etkili bir yöntemdir. Uyku hijyeninin sağlandığı koşullarda; belli bir saatte uyumak ve kaçta uyunursa uyunsun sabah belirlenen saate kalkmak, uyandıktan sonra yatakta vakit geçirmemek önemli noktalardır.
• Dengeli beslenme ve egzersiz: Beslenme düzeni ve fiziksel hareketliliğin kişinin psikolojik ve fiziksel sağlığına etkisi vardır. Sağlıklı ve düzenli beslenme programı belirlenmesi, bol su tüketilmesi, günlük spor egzersizleri yapılması önemlidir. Alkollü içeceklerden uzak durmak veya alkol tüketim miktarını sınırlandırmak da depresyona karşı koruyucu bir adım olarak görülebilir. 
• Günlük yapılabilir hedefler belirleme: Kişinin gün içerisinde yapacaklarını önceden belirlemesi, belli bir plan çerçevesinde gününü sürdürmesi önemlidir. Kişi belirlediği hedefleri gerçekleştirdikçe hareket etme isteği artar. Bu durum kişinin eylemsizliğinin ve isteksizliğinin önüne geçmesini sağlayabilir.
• Öz bakım sağlama: Kişinin öz bakımını aksatması, depresif birtakım belirtilerin ortaya çıkmasına neden olabilir ve/veya depresif döngüyü sürdüren nitelikte bir davranışa dönüşebilir. Kişinin isteksizliğine rağmen öz bakımını sürdürmesi çökkün duygudurum içinde çıkmasına yardımcı olabilir.

Tüm bunlar kişinin depresyona karşı yapabileceği birtakım önleyici veya koruyucu stratejiler olabilir. Ancak depresyonun şiddeti arttığında kişi bu adımları tek başına atmakta zorlanabilir. Aynı zamanda kişinin tek başına bu adımları atması yeterli kalmayabilir. Bu noktada depresyona karşı etkili bir tedavi hizmeti için ruh sağlığı uzmanına başvurması kritik öneme sahiptir. 

Depresyon tedavisinde etkili yöntemler

Depresyon tedavisinde antidepresan kullanımı yaygın görülse de tedavide ilacın etkisini “beklenti etkisi” (plasebo etkisi) ile karşılaştıran kontrollü araştırmalar antidepresanların “beklenti etkisi”nin üzerinde klinik olarak anlamlı bir fayda sağlamadığına işaret etmektedir.⁶ Beklenti etkisi, ilacı alan kişinin sorunlarındaki iyileşmenin ilacın içindeki etken maddeden dolayı değil, kişinin ilacın işe yarayacağına olan inancından dolayı gerçekleşmesidir.⁷ Ayrıca araştırmalar antidepresanların sağladığı kısıtlı faydanın geçici olduğunu, yani kişilerin ilacı bıraktıktan bir süre sonra şikayetlerinin geri geldiğini göstermektedir.⁸

Araştırmalar bazı psikoterapi yaklaşımlarının, özellikle bilişsel ve davranışçı terapiler (BDT) yelpazesindeki terapi programlarının ilaç tedavilerine kıyasla daha fazla iyileşme sağladığını ve iyileşmenin kalıcı olduğunu göstermektedir.^8,9,10 Bu terapiler arasında BDT güçlü bilimsel desteğe sahip terapilerden biridir ve psikolojik sorunların etkili tedavisinde yol gösterici olan önemli tedavi kılavuzlarında depresyon için üst sırada önerilen terapiler arasındadır.^11,12,13 Depresyon tedavisinde uygulanan davranış etkinleştirme BDT’de kullanılan tedavi yöntemlerindendir. Davranış etkinleştirmenin önemli özelliklerinden biri de farklı kültürlerde uygulanmasının, uygun ve etkili olduğunun araştırmalar tarafından gösterilmiş olmasıdır.^10,12  

Kişiye özel olarak planlanan ve ortalama 12 ile 24 seans arası süren davranış etkinleştirme tedavisinde öncelikli amaç, kişi için hayatı daha değerli ve anlamlı kılan hedefleri doğrultusunda sergileyebileceği davranışları çeşitlendirip onun yaşam doyumunu arttırmaktır. Bunun yanı sıra daha önce zevk aldığı ya da zevk alabileceği yeni aktivitelere katılmasını sağlayarak kişiyi tekrar yaşamdan keyif alır hale getirmektir. Bu iki hedef doğrultusunda davranış değişikliği, depresyonu sürdüren kısır döngüyü kırar ve kişinin uzun vadede daha mutlu ve umutlu hissetmesine olanak sağlar. Kişinin davranış repertuarındaki genişleme, onu gelecekte karşılaşabileceği olası olumsuz hayat olaylarına karşı daha dayanıklı kılar. Böylece depresyonun tekrar etme olasılığı azalır ve kalıcı bir iyilik hali sağlanmış olur. 

Depresyon tedavisinde farmakoterapi yaygın kullanılan bir tedavi yöntemidir. En sık kullanılan ilaçlar antidepresanlardır. Bu ilaçlar, beyinde nörotransmitterlerin düzensizliğine etki ederek depresyon semptomlarını hafifletmeye yardımcı olur.^14,15,16 Selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar), serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI'lar), trisiklik antidepresanlar (TCA'lar) ve atipik antidepresanlar gibi farklı antidepresan türleri bulunmaktadır. 

Depresyon tedavisinde; düzenli egzersiz, uyku düzeni sağlama, sağlıklı beslenme ve sosyal destek gibi yaşam tarzı değişiklikleri ile destekleyici yöntemler psikoterapiye ek olarak kullanılabilir ve tedavinin etkinliğini artırabilir.

Depresyon nasıl sürer?

Yaşadığı çökkünlük ve isteksizlik sonucu hayata katılımı giderek azalan kişinin, davranış repertuvarı da daralmaya başlar. Daha önce zevk aldığı aktiviteleri bırakma, sorumlulukarını yerine getirmeme, sosyalleşmeme bu daralmaya verilebilecek örneklerdir. Kişinin davranış repartuvarındaki bu daralma, onun hayattan aldığı doyumu giderek azaltarak isteksizliğini artırır. Bu durum onun bir kısır döngüye girmesine neden olur ve kişi kendisini depresyondan çıkarabilecek eylemlere girişmez olur.

Depresyonda komorbidite

Depresyon çok çeşitli psikolojik sorunlarla ve fiziksel sağlık koşullarıyla eşzamanlı (komorbid) görülebilir. Bu durum hem tanı hem de doğru tedavi açısından önemlidir. Komorbidite, depresyonda deneyimlenen belirtilerin daha yoğun hissedilmesine neden olabilir ve tedaviye olumlu yanıtı etkileyebilir. Bu nedenle, etkili ve doğru tedavi planlaması için detaylı değerlendirme önemlidir.

Depresyon ile en sık komorbid görülen bazı psikolojik bozukluklar:

• Anksiyete (kaygı) bozuklukları: Depresyon ve anksiyete bozuklukları çoğunlukla birlikte görülür. Yaygın anksiyete bozukluğu, panik bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk (OKB), sosyal anksiyete bozukluğu gibi çeşitli anksiyete bozuklukları depresyonla komorbid olabilir.^17,18
• Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB): Travmatik bir olayın ardından ortaya çıkan TSSB, depresyonla komorbid olabilir. Travmatik deneyimler, kişinin depresyon riskini artırabilir.¹⁹
• Madde ve alkol kullanım bozuklukları: Madde ve alkol kötüye kullanımı ve bağımlılığı, depresyonla sık sık birlikte görülür. Depresyon, madde kullanımına zemin hazırlayabilir veya alkol/madde kullanımı depresyonun belirtilerini kötüleştirebilir.^20,21

Depresyon ile en sık komorbid görülen fiziksel sağlık sorunu ise kalp hastalıklarıdır. Bu noktada ikili ilişkiden söz edilebilir. Kalp hastalıkları sorunu yaşayan bir kişinin hastalığının şiddeti depresyonla birlikte artabilir. Aynı zamanda, depresyon deneyimleyen kişilerin kalp sorunlarıyla karşılaşma ihtimalleri diğerlerine göre daha yüksektir.^22,23

Depresyonda prognosis ve iyileşme süreci

Depresyonun seyri birçok faktöre bağlı olarak kişiden kişiye değişkenlik gösterebilir. Depresyonun başlangıç aşamasında kişinin deneyimlediği belirtiler daha hafif olmasına karşın kişide belirgin bir şekilde isteksizlik ve enerji kaybı görülmeye başlar. Akut aşamada kişinin deneyimlediği belirtiler ağırlaşmaya başlar. Bu noktada kişinin çeşitli yaşam alanlarında işlevsellik kaybı görülür. Deneyimlenen belirtilerin zirve noktasında ise kişi uyku sorunları yaşayabilir, umutsuz ve karamsar bir bakış açısı geliştirir. Kişinin aklına intihar düşünceleri gelebilir. 

Doğru ve etkili tedavi yöntemleriyle birlikte kişinin deneyimlediği semptomlarda zamanla iyileşme görülür. Kişi davranışlarını etkinleştirdiğinde hayattan keyif almaya başlayabilir. İyileşmenin süresi kişiden kişiye ve semptomların şiddetine göre değişkenlik gösterir. 

İyileşme sürecinde kişinin karşılaşabileceği birtakım zorluklar olabilir. Depresif belirtilerle birlikte deneyimlenen olumsuz düşünce ve inançlar tedaviyi zorlaştıran en önemli zorluklardan görülebilir. Bu aşamada terapistin doğru değerlendirmesi ve zorluklara yönelik çözümler geliştirmesi iyileşme sürecini destekleyebilir, süreci hızlandırabilir. 

Depresyonun toplumsal ve ekonomik etkileri

Depresyonun bireysel olumsuz etkilerinin yanı sıra, birçok toplumsal ve ekonomik olumsuz sonuçları da bulunmaktadır. Depresyon deneyimleyen kişinin ailevi ilişkileri olumsuz yönde etkilenebilir. Çökkün duygudurum kişinin ailevi ilişkilerini zedeleyebilir, bu durum diğer aile bireylerinin zorlanmasına neden olabilir. Yapılan bir çalışmada depresif belirtilere sahip kişinin, aile üyelerinde olumsuz etkileri olduğu ve depresyonun aile içi olumsuz ilişkilerin gelişmesine zemin hazırladığı bulunmuştur.²⁴ Depresyon deneyimleyen kişinin eylemden kaçınması ve sosyalleşmeye yönelik isteksizliği, kişinin sosyal becerilerinde olumsuz etkiye neden olabilir. Tüm bunlar depresif belirtilerin şiddetini artırarak sorunu sürdüren bir etkiye sebep olabilir.²⁵

Depresyon kişinin iş yaşamını olumsuz etkileyebilir. Kişinin deneyimlediği depresif belirtiler iş performansı olumsuz etkileyerek işini kaybetmesine neden olabilir. Bu durum hem kişinin maddi ve manevi kayıplarla karşılaşmasına, hem de işverenin ekonomik olumsuzluklarla karşılaşmasına neden olabilir.26 Depresyonla baş etmek için hükümetlerin etkili politikalar geliştirmesi, uzun vadeli olumsuz ekonomik sonuçları engellemeleri için önemlidir. Yapılan bir çalışmada depresyon tedavisinin sağlık sisteminde oldukça maliyetli bir hizmet olduğu bulunmuştur.^27,28

Depresyonda farkındalık ve destek hizmetleri

Depresyon, bireysel ve toplumsal düzeyde etkileri olan ciddi bir psikolojik bozukluktur. Toplumsal farkındalık ve destek stratejilerinin, depresyonun önlenmesinde veya depresyonla etkili baş etme yöntemlerinin gelişmesinde önemli bir rolü vardır. Toplumu depresyon hakkında bilgilendirmek, toplumun ön yargılı düşüncelerini ve basmakalıp bilgilerini değiştirmesine fayda sağlar. Yapılan bir çalışmada farkındalık temelli stratejilerin depresyonla etkili baş etme yöntemlerini aramakta ve tedavi sağlamakta etkili olduğu görülmüştür.²⁹ 

Depresyon sorunuyla baş eden kişilerin destek grupları oluşturması, depresif belirtilerle etkili şekilde baş etmelerine olanak sağlar. Kişilerin birbirleriyle deneyimlerini ve bilgi birikimlerini paylaşması, onların umutsuz bakış açılarını kırabilir. Aynı zamanda yalnız olmadıklarını görmeleri tedaviye karşı olumlu etki sağlayabilir. Yapılan bir çalışmada destek gruplarının, kişilerin tedaviye karşı bakış açılarına ve tedaviye olumlu yanıt sağlamalarına etki ettiği bulunmuştur.³⁰

Teknolojinin gelişmesiyle birlikte sosyal medya hayatın bir parçası haline gelmiştir. Çeşitli sosyal medya platformlarının, toplumsal ruh sağlığı için geliştirdikleri kampanyalar depresyonla etkili baş etme stratejileri arasındadır. Bu kampanyaların, kullanıcıların depresyon hakkında doğru bilgileri edinmelerini sağladığı ve tedavi arama isteklerini arttırdığı bilinmektedir.³¹

Kaynaklar

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC.  
2. Lewinsohn, P. M. (1974). A behavioral approach to depression. In R. M.Friedman & M. M. Katz (Eds.), The psychology of depression: Contemporarytheory and research (pp. 157–185). New York: Wiley  
3. Jacobson, N. S., Martell, C. R., & Dimidjian, S. (2001). Behavioral activation treatment for depression: Returning to contextual roots. ClinicalPsychology: Science and Practice, 8(3), 255–270  
4. Marcus, S. M., Young, E. A., Kerber, K. B., Kornstein, S., Farabaugh, A. H., Mitchell, J., ... & Rush, A. J. (2005). Gender differences in depression: findings from the STAR*D study. Journal of Affective Disorders, 87(2-3), 141-150.
5. Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Koretz, D., Merikangas, K. R., ... & Wang, P. S. (2003). The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA, 289(23), 3095-3105.
6. Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., Leucht, S., Ruhe, H. G., Turner, E. H., Higgins, J. P., Egger, M., Takeshima, N., Hayasaka, Y., Imai, H., Shinohara, K., Tajika, A., Ioannidis, J. P., & Geddes, J. R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 391(10128), 1357–1366.
7. Kirsch I., & Sapirstein G. (1998). Listening to Prozac but hearing placebo: A meta-analysis of antidepressant medication. Prevention and Treatment, 1(2), doi: 10.1037/1522-3736.1.1.12a  
8. Ekers, D., Webster, L., Van Straten, A., Cuijpers, P., Richards, D., & Gilbody, S. (2014). Behavioural Activation for Depression; An Update of Meta-Analysis of Effectiveness and Sub Group Analysis. Plos ONE, 9(6), https://doi.org/10.1371/journal.pone.0100100  
9. Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., Gallop, R., McGlinchey, J. B., Markley, D. K., Gollan, J. K., Atkins, D. C., Dunner, D. L., & Jacobson, N. S. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670. https://doi.org/10.1037/0022-006X.74.4.658  
10. Moradveisi, L., Huibers, M., Renner, F., Arasteh, M., & Arntz, A. (2013). Behavioural activation v. antidepressant medication for treating depression in Iran: Randomised trial. British Journal of Psychiatry, 202(3), 204-211. doi:10.1192/bjp.bp.112.113696  
11. American Psychiatric Association (2000). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). American Journal of Psychiatry, 157, 1-45.  
12. Sturmey, P. (2009). Behavioral Activation Is an Evidence-Based Treatment for Depression. Behavior Modification, 33(6), 818–829. https://doi.org/10.1177/0145445509350094  
13. Cuijpers, P., van Straten, A., & Warmerdam, L. (2007). Behavioral activation treatments of depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27(3), 318-326. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2006.11.001  
14. Trivedi, M. H., Rush, A. J., Wisniewski, S. R., Nierenberg, A. A., Warden, D., Ritz, L., ... & McGrath, P. J. (2006). Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. American Journal of Psychiatry, 163(1), 28-40.
15. Thase, M. E., Kornstein, S. G., Germain, J. M., Jiang, Q., & Guico-Pabia, C. J. (2010). An integrated analysis of the efficacy of desvenlafaxine compared with placebo in patients with major depressive disorder. CNS spectrums, 15(8), 441-451.
16. Reynolds, C. F., Frank, E., Perel, J. M., Imber, S. D., Cornes, C., Miller, M. D., ... & Kupfer, D. J. (1999). Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years. JAMA, 281(1), 39-45.
17. Kessler, R. C., Gruber, M., Hettema, J. M., Hwang, I., Sampson, N., & Yonkers, K. A. (2008). Co-morbid major depression and generalized anxiety disorders in the National Comorbidity Survey follow-up. Psychological medicine, 38(3), 365-374.
18. Nestadt, G., Samuels, J., Riddle, M., Bienvenu, O. J., Liang, K. Y., LaBuda, M., ... & Hoehn-Saric, R. (2001). The relationship between obsessive-compulsive disorder and anxiety and affective disorders: results from the Johns Hopkins OCD Family Study. Psychological Medicine, 31(3), 481-487.
19. McLaughlin, K. A., Conron, K. J., Koenen, K. C., & Gilman, S. E. (2010). Childhood adversity, adult stressful life events, and risk of past-year psychiatric disorder: a test of the stress sensitization hypothesis in a population-based sample of adults. Psychological medicine, 40(10), 1647-1658.
20. Boden, J. M., & Fergusson, D. M. (2011). Alcohol and depression. Addiction, 106(5), 906-914.
21. Grant, B. F., Stinson, F. S., Dawson, D. A., Chou, S. P., Dufour, M. C., Compton, W., ... & Kaplan, K. (2004). Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of General Psychiatry, 61(8), 807-816.
22. Carney, R. M., Freedland, K. E., & Rich, M. W. (1988). Depression and coronary heart disease: A meta-analysis. Archives of Internal Medicine, 148(1), 2207-2216.
23. Lichtman, J. H., Froelicher, E. S., Blumenthal, J. A., Carney, R. M., Doering, L. V., Frasure-Smith, N., ... & Wenger, N. K. (2014). Depression and coronary heart disease: Recommendations for screening, referral, and treatment: A science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation, 129(9), 837-849.
24. Heru, A. M., Ryan, C. E., & Iqbal, A. (2004). Family functioning in the caregivers of patients with dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry, 19(6), 533-537.
25. Cacioppo, J. T., & Hawkley, L. C. (2003). Social isolation and health, with an emphasis on underlying mechanisms. Perspectives in Biology and Medicine, 46(3), S39-S52.
26. Greenberg, P. E., Fournier, A. A., Sisitsky, T., Pike, C. T., & Kessler, R. C. (2015). The economic burden of adults with major depressive disorder in the United States (2005 and 2010). Journal of Clinical Psychiatry, 76(2), 155-162.
27. Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 593-602.
28. Sobocki, P., Jönsson, B., Angst, J., & Rehnberg, C. (2006). Cost of depression in Europe. Journal of Mental Health Policy and Economics, 9(2), 87-98.
29. Paykel, E. S., Hart, D., & Priest, R. G. (1998). Changes in public attitudes to depression during the Defeat Depression Campaign. The British Journal of Psychiatry, 173(6), 519-522.
30. Pfeiffer, P. N., Heisler, M., Piette, J. D., Rogers, M. A., & Valenstein, M. (2011). Efficacy of peer support interventions for depression: A meta-analysis. General Hospital Psychiatry, 33(1), 29-36.
31. Dumesnil, H., & Verger, P. (2009). Public awareness campaigns about depression and suicide: A review. Psychiatric Services, 60(9), 1203-1213.