Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB)

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) tanımı ve tipleri 

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ya da kısa adıyla DEHB (ADHD), çoğunlukla çocukluk çağında kendini göstermeye başlayan ve yetişkinlikte etkilerini devam ettiren nörogelişimsel bir sorundur.^1,2 İlk ADHD tanısı genellikle çocukken konulsa da yetişkinlikte tanı alanlar da vardır.¹

DEHB dikkati toplamada güçlük ve dürtüsel davranışlar ile kendini gösteren bir sorundur.^1,3,4

• Dikkat eksikliği: Dikkat, kişinin zihnini bir konuya yoğunlaştırabilme ve odağını sürdürebilme becerisidir. Dikkat eksikliği yaşayan kişi, bir işe odaklanmakta ve odağını korumakta güçlük çeker. Bu nedenle sorumluluklarını tamamlamaya yönelik sıkıntı yaşar.²
• Hiperaktivite: Dürtü, kişinin aniden, üzerine düşünmeden davranmaya yönelik duyduğu yoğun bir istek olarak tanımlanabilir.⁵ Kişinin bu ani ve yoğun isteğe göre sergilediği davranışlara ise dürtüsel davranış denir. Toplum içerisinde uyumlu yaşayabilmek için insanlar dürtülerini belli düzeyde kontrol ederek yaşarlar. Öte yandan hiperaktivite sorunu yaşayan kişi rutin ve sakin davranışlar sergilemekte güçlük çeker ve dürtüleriyle anlık kararlar vererek hareket eder. Kişinin dürtüsel davranışlar sergilemesi, kendisine ve çevresine sıkıntı yaşatır.² 

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bir arada görülebileceği gibi bazen sadece dikkat eksikliği ya da sadece hiperaktivite sorunu olarak da görülebilir.^1,2 Ruhsal Hastalıkların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı DSM-5’e göre DEHB’in 3 alt tipi bulunmaktadır. Bu alt tipleri; 

• Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu - birleşik tip: Kişi hem odaklanma sorunu yaşar ve bununla ilişkili sıkıntılar deneyimler hem de dürtüsel davranışlar sergiler. Bu birleşik tip hem dikkat eksikliği hem de hiperaktivite belirtilerinin bir arada bulunduğu en yaygın tiptir. Dikkat eksikliği, odaklanma güçlüğü, işleri tamamlamada güçlük, dikkatsiz hatalar yapma gibi belirtilerle birlikte hiperaktivite ve impulsivite belirtilerini içerir.
• Dikkat eksikliği tipi: Dikkat eksikliği tipi, hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileri olmaksızın sadece dikkat eksikliği belirtilerinin yoğun bulunduğu bir DEHB alt tipidir. Bu tipte dikkatin odaklanması ve sürdürülmesi temel problemdir. Hiperaktivite ve impulsivite belirtileri bu alt tipte belirgin değildir veya çok azdır. Dikkat eksikliği, odaklanma güçlüğü, detaylara dikkat etmeme, işleri tamamlamada güçlük, organizasyon zorlukları gibi belirtileri içerir. 
• Hiperaktivite tipi: Hiperaktivite ve dürtüsellik tipi, dikkat eksikliği belirtileri olmaksızın sadece hiperaktivite ve dürtüselliğin belirgin olduğu bir alt tipidir. Hiperaktivite, aşırı hareketlilik, yerinde duramama, oturması beklenen yerlerde oturamama, çok konuşma ve soru sorma, sıra bekleyememe gibi belirtileri içerir. Bu tipte dikkat eksikliği belirtileri belirgin değildir veya çok azdır. Özellikle kişi, fiziksel hareketlilik ve dürtüsel davranışlarıyla ilgili sorunlar yaşar.

DEHB belirtileri ve davranış özellikleri

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan kişiler ortak bazı sıkıntılar yaşar. Genel olarak ADHD geliştiren kişi;^1,2,3

• Bir ödev veya işi yapmak için masa başına oturmakta ve dikkatini toplayıp işi tamamlamakta güçlük çeker.
• Sabit bir şekilde durmakta zorlanır; bacağını, elini sürekli oynatma ihtiyacı duyar.
• Sıra beklemekte zorlanır ve boş zaman etkinliklerine sessizlikle katılamaz.
• Çok konuşur veya çok soru sorar.
• Uzun sohbetleri sürdürmekte ve dikkatle karşıdakini dinlemekte zorlanır; sırasını beklemekte sabırsız olduğu için başkalarının sözünü kesme eğilimindedir.
• Genellikle unutkandır; özellikle küçük eşyaları kolaylıkla kaybeder.
• Tehlike içeren anlık kararlar verir.
• Bazı kişiler bu belirtilerin bir kısmını diğerlerinden daha yoğun ve sık yaşıyor olabilir.  

DEHB nedenleri ve risk faktörleri

DEHB genetik, çevresel ve nörogelişimsel faktörleri olan bir bozukluktur. Ailesinde DEHB öyküsü olan kişilerde DEHB olma olasılığı yüksektir. Yapılan çalışmalar DEHB’nin genetik yatkınlıkla ilişkili olduğunu göstermiştir.⁶ Bununla beraber beyin gelişiminde farklılıklar, dikkat ve dürtü kontrolü ile ilişkili beyin bölgelerinin gelişiminde bir gecikme olabilemektedir.⁷ Doğrudan DEHB gelişimine neden olmasa dahi çevresel faktörler, ADHD riskini artırabilir. Gebelik sırasında yaşanan olumsuz olaylar, hamilelikte kullanılan ilaçlar ve alkol/sigara kullanımı, doğum sırasındaki komplikasyonlar, prematüre doğum veya düşük doğum ağırlığı, erken çocukluk dönemindeki stresli yaşam olayları, aile içi stres, düşük sosyoekonomik düzey gibi çevresel faktörler DEHB riskini artırabilir.⁸ Düzensiz beslenme ve uyku düzeni, azalmış fiziksel aktiviteler de ADHD semptomlarının şiddetlenmesine neden olabilir. 

DEHB neden devam eder?

DEHB, temelinde nörogelişimsel bir sorun olmasına rağmen davranışsal bir sıkıntı olarak devam eder. Kişinin, davranışları üzerinde kontrol sağlayamaması nedeniyle hayatı olumsuz etkilenir. DEHB, kişinin özellikle yapmak istemediği işler ve bulunmak istemediği ortamlar söz konusu olduğunda, yoğun bir şekilde kendini gösterir. Kişi sıkıcı bulduğu bir işe odaklanmakta güçlük çeker. Dikkatini toplayamamak, onun başka işlere yönelmesine neden olur. Böylece, sıkıcı bulduğu işin, üzerinde yarattığı sıkıntıdan uzak durarak kısa süreli rahatlama hisseder. Bu rahatlama, kişinin dikkatini toplamak için çabalamasının önüne geçer. Benzer bir şekilde, dürtüsel ve haz odaklı davranışlar da kişiyi deneyimlemek istemediği sıkıntıdan uzaklaştırır. Kısa süre için sıkıntıyı gideriyor olması kişiyi bu davranışlara devam etmeye teşvik eder. Kısa sürede ADHD sebebiyle gösterilen davranışlar kişiye rahatlama sağlasa da, uzun vadede kişinin bireysel ve sosyal yaşantısında birçok soruna neden olur. DEHB nedeniyle ortaya çıkan bu sorunlara;

Okul başarısında ya da iş performansında düşüş,

İlişki kurmak ve sürdürmekte zorluk,

İletişim kurmakta güçlük,

Trafikte pervasız araç kullanımı,

Sıklıkla kavgaya karışma,

Zarar görecek şekilde alkol ve madde kullanımı örnek verilebilir.¹

Kişi, kariyerinde ve ilişkilerinde yaşadığı sorunlardan uzaklaşmak için bağımlılığa varacak düzeyde alkol ve madde kullanabilir; dikkatini toplamak için farklı ilaç ve maddelere başvurabilir.^1,11 Dikkat dağınıklığından dolayı başarısızlıkları sık deneyimleyebileceği için kişi, depresyon ve anksiyete sorunları geliştirebilir.^9,10

Teşhis yöntemleri 

DEHB teşhisi genellikle, çocukluk döneminde çocuk ergen psikiyatristleri tarafından ya da klinik psikologlar tarafından konur. DEHB teşhisinden kapsamlı multidisipliner bir değerlendirme yapmak önemlidir. Bu sebeple, başlangıçta klinik değerlendirme yapılır. Bu değerlendirmede; aile ve çocukla ayrıntılı bir şekilde semptomları, onların şiddeti, işlevselliğini ne kadar bozduğu değerlendirilir. Buna ek olarak, ailenin diğer üyeleri ve öğretmen gibi kişinin sosyal hayatında farklı ortamlarda ona eşlik eden kişilerden bilgi alınır. Böylece çeşitli ortamda ortaya çıkan belirti durumları tanımlanabilir. Bu değerlendirme sürecinde DEHB için standart değerlendirme araçları, ölçekler ve testler kullanılabilir. Burada amaç DEHB semptomlarının varlığını, sıklığını ve şiddetini değerlendirmek, dikkat, dürtü ve hiperaktivite gibi belirtilerini ayrıntılı ele almaktır. Bu değerlendirme sürecine ek olarak diğer uzmanlardan da (nörolog, psikolog, çocuk doktoru vb.) değerlendirme alınabilir. 

DEHB tedavisi ve yönetim stratejileri

İlaç tedavisi

DEHB semptomlarına yönelik ilk tedavi yöntemi ilaç tedavisi gibi düşünülür. Bu bağlamda DEHB semptomlarını azaltmada en etkili olan stimulan ilaçlarlar daha sık kullanılır. Bunlar, beyindeki dopamin ve norepinefrin seviyelerini artırarak dikkat, konsantrasyon ve dürtü kontrolünü artırır. Metilfenidat ve amfetamin türevleri en yaygın kullanılan stimulan ilaçlardır. Bu stimulan ilaçların tercih edilemediği durumlarda non stimulan ilaç olan atomoksetin türevi ilaçlar kullanılabilir. İlaç seçimi, kişiye özgü özellikler ele alınarak hekim tarafından yapılır. Ancak ilaç tedavisi, semptomların kontrol altına alınmasına yardımcı olsa daha uzun vade de sorunun etkili yönetimi için psikoterapi desteği önerilir.12

Bilişsel davranışçı terapi

DEHB, genellikle ilaçla tedavi edilmesi mümkün bir sorun gibi görülse de belirtilerin hafifleyip kişinin hayatının yaşanabilir olması için psikoterapi önerilir.1,10 Yapılan araştırmalar, ilaç tedavilerinin özellikle dürtüleri yatıştırarak kişinin hayatında belli bir rahatlama sağladığını gösterir.3,4 Ancak ilaç tedavileri DEHB için kalıcı iyilik sağlamakta yeterli ve etkili değildir. Bu nedenle psikoterapi, DEHB tedavisinde önemli bir yere sahiptir. Farklı araştırma sonuçlarını derleyen bilimsel yazılar, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun tedavisinde en etkili psikoterapi yaklaşımının Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) olduğunu gösterir. Kalıcı iyilik halini sağlamak için BDT uygulamaları kişinin;

• Dürtüsel davranışlarının azalması için kişiye beceriler kazandırır.
• Dikkati dağıldığında dikkatini geri toplayabilmesi için yöntemler öğretir.
• Tehlikeli davranışlarını sonlandırır.
• Duyduğu sıkıntılarla doğru ve etkili bir şekilde baş etme becerilerini ona kazandırır.
• Etkili ve sağlıklı iletişim becerilerini kazanmasını sağlar.

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan kişi, terapiden elde ettiği bilgileri ve becerileri, hayatının geneline yayarak DEHB’nin yarattığı sıkıntılarla baş edebilir. Böylece kişinin sıkıntıları hafifler ve hayatının çeşitli alanlarında kalıcı iyileşme sağlanır.

Psikososyal destek grupları: DEHB tanısı alan kişiler; benzer zorluklar yaşayan kişiler ve aileleri ile bir araya gelerek sosyal destek alabilirler. Destek grupları DEHB ile başa çıkmada yeni yolllar bulmasına ve grup içinde destek almasına olanak sağlar. 

Eğitim stratejileri: DEHB olan kişiler için; onlara uygun bir eğitim planlaması yapmak, onların gereksinimlerini önceliklendiren stratejiler geliştirmek, dikkat süresini artırmaya ve öğrenme güçlüğünü azaltmaya yönelik başa çıkma yöntemleri öğretmek önemlidir. 

DEHB’nin yaşam üzerindeki etkileri

DEHB kişilerin belirli işlevsellik alanlarında bozulmalara neden olur. Bunlar;

• Akademik başarı: DEHB’nin özellikle dikkati odaklayamama ve sürdürememe gibi dikkat eksikliği belirtileri, kişilerin öğrenme süreçlerini olumsuz etkileyebilir. Odaklanma sorunları kişinin bir konuyu kapsamlı şekilde öğrenmesini ve değerlendirmesini olumsuz etkileyerek, onun akademik başarısının düşmesine neden olabilir. Bununla beraber kişilerin, hiperaktivite ve dürtüsellik gibi semptomları bir şeyi öğrenmek için belirli bir süre durabilmelerini engelleyerek, öğrenme ortamında oldukça hareketli olmalarına neden olur.¹³
• Sosyal ilişkiler: ADHD semptomları, kişilerin sosyal ilişkilerinde bozulmaları ortaya çıkarabilir. Kişi sosyal ilişkilerinde dikkatini diğerine odaklamakta zorlanabilir, sık sık dikkatinin dağılması, hem kendisinin hem de diğerlerinin odağının bozulmasına neden olabilir. Ayrıca dürtüsellik semptomları arkadaşlık, aile ve romantik ilişkilerinde sorunlar yaşanmasına ve süreç içinde bozulmalara yol açabilir. Çocukluk döneminde, özellikle kız çocuklarında arkadaş reddi görülebilir.¹⁴
• Duygusal sıkıntı: DEHB’ye eşlik eden depresyon, anksiyete gibi sorunları olabildiği gibi düşük öz saygı, intihar düşünceleri, aile içi stres, sosyal beceri eksikliği, duygu düzenleme becerilerinde güçlük gibi sorunlar da yaşanabilir.¹⁵
• İş ve kariyer: DEHB’li kişiler iş ve kariyer alanlarında zorluklar yaşayabilir. İş yerinde dikkati sürdürmede, belirli görevleri yerine getirmekte, planlama ve organizasyon yapmakta, verilen hedefleri gerçekleştirmekte zorluklar yaşayabilirler. Zamanı etkin şekilde yönetmek, işleri yetiştirmek, toplantılara hazırlanmak, zamanında katılmak ve orada dikkati odaklayarak bulunmak DEHB’li kişiler için zor olabilir. İş performanslarında günden güne değişkenlikler görülebilir. Dikkatsizlik, unutkanlık, dürtüsellik gibi durumlar kişinin iş ilişkilerinde ve iletişiminde sorunlara sebep olabilir.¹⁶ 
• Gündelik işlevsellik: ADHD kişilerin gündelik hayatın getirdiği sorumlulukları yerine getirmesine engel olabilir. Kişi; ev işlerini yapmak, alışveriş yapmak, günlük planlarını yönetmek, kişisel bakımını bir rutin içinde yapmak gibi durumlarda zorluklar yaşayabilir. 

DEHB ile eştanılık

DEHB'nin başka psikolojik sorunlarla komorbiditesi oldukça yüksektir ve bu durum kişinin yaşam kalitesini, işlevselliğini ve tedaviye yanıtını etkileyebilir. DEHB özellikle depresyon ve anksiyete bozuklukları gibi duygudurum bozuklukları ile sık sık birlikte görülür.¹⁷ DEHB’ye eşlik eden bir diğer durum, disleksi gibi öğrenme güçlükleridir.¹⁸ Ayrıca yapılan çalışmalarda, DEHB ve davranışsal bozuklukluklar arasında bir ilişki olduğu görülmüştür. Özellikle öfke kontrol sorunları, dürtüsel davranışlar, uyum bozuklukları, kurallara uymamak ve yasal bir takım sorunlar yaşama gibi davranım bozuklukları en sık ortaya çıkan sorunlardır.^19,20 Bunlara ek olarak DEHB tanısı alan yetişkinlerin, madde kötüye kullanımına yatkın olduğunu gösteren uzun süreli çalışmalar vardır.²¹ DEHB’ye sıklıkla eşlik eden bir diğer durum ise uyku sorunlarıdır. DEHB’li kişilerde, uykuya dalmakta ve uykuyu sürdürmekte zorluk yaşama, gece sık sık uyanma ve uyku düzenlerinde bozulmalar görülebilir. Uykudaki bozulmalar ise ADHD semptomlarını daha da artırabilir.²²

Epidemiyolojisi

DEHB çocuk ve ergen psikiyatrisinde 4-17 yaş aralığında, en sık tanı konulan ve tedavi edilen sorunlardan biridir. Çocukluk döneminde tanı alan kişilerin önemli bir kısmının, yetişkinlik döneminde de DEHB belirtileri devam edebilir. Bu da DEHB'nin yaşam boyu sürebilen bir sorun olduğunu gösterir. Bu bağlamda DEHB'nin tanınması, erken müdahale ve uygun tedavi yöntemleriyle bireylerin yaşam kalitesinin ve işlevselliğinin artırılması önemlidir. 

Çocukluk çağı DEHB'sinin yaygınlığı yaklaşık %5 ila %7 arasında değişmektedir.² Yetişkinlerdeki DEHB yaygınlığı ise yaklaşık %5,12 ile %8,8 arasındadır.^23,24 Cinsiyet farklılıkları DEHB'nin yaygınlığı açısından önemli bir faktördür. Genel olarak, yetişkinler arasında DEHB erkeklerde, kadınlara kıyasla daha yaygındır. Benzer şekilde, çocukluk döneminde de, DEHB erkek çocuklarda, kız çocuklara göre daha yaygın görülmektedir. Bu cinsiyet farklılıkları, DEHB'nin biyolojik, sosyal ve çevresel faktörlerle ilişkili karmaşık bir durum olduğunu göstermektedir.^25,26

Toplumsal ve eğitimsel etkileri

DEHB’nin toplumsal ve eğitimsel etkilerine baktığımızda; DEHB kişilerin sosyal ilişkilerde sorunlar yaşamasına; var olan dikkat dağınıklığı, dürtüsellik ve sabırsızlık sebebiyle etklili iletişim kuramamalarına ve ilişkilerinde çatışmalar yaşamalarına yol açabilir. Sosyal uyumsuzluklar ve davranış problemleri nedeniyle toplumdan dışlanma ihtimalleri vardır. Akran ilişkilerindeki bozulmalara ek, ADHD tanısı olan kişi, dürtüsel davranışları nedeniyle sınıf içinde uyum bozucu davranışlar gösterebilir. Bu sebeple, çoğu zaman istenmeyen, yaramaz çocuk gibi tanımlanır. Bu durum sınıfta öğretmenin söylediklerini ve verdiği görevleri anlamayı ve takip etmeyi güçleştirebilir. Okul, iş, arkadaş ya da aile ortamında DEHB semptomlarının kabul görmemesi veya anlaşılmaması söz konusu olabilir. Toplumsal olarak damgalanmalar olabilir. 

Gelecek araştırmalar ve tedavi yönelimleri

DEHB’e yönelik yeni araştırmalar ve tedavi yönelimleri belirlemek için nörobiyoloji ve genetik çalışmaları başta olmak üzere, bireye özel etkili tedavi stratejileri geliştirmek, bilişsel davranışçı terapi uygulamaları, eğitim stratejileri, alternatif tedavi seçenekleri gibi çeşitli alanlarda çalışmaların yapılması önemli görünmektedir. 

Kaynaklar

1. Barkley, R. A., Murphy, K. R., & Fischer, M. (2008). ADHD in adults: What the science says. The Guilford Press, New York.
2. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). 
3. Barkley, R. A. (2006). Attention-deficit hiperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. The Guilford Press, New York.
4. Adler, L. A., & Chua, H. C. (2002). Management of ADHD in adults. Journal of Clinical Psychology, 63(12), 29-35.
5. Barkley, R. A., Murphy, K. R., & Fischer, M. (2008). ADHD in adults: What the science says. The Guilford Press, New York.
6. Franke, Barbara, and Jan K. Buitelaar. (2010). Advances in molecular genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Current opinion in psychiatry, 23.4, 334-338.
7. Konrad, Kerstin, and Christine Gauggel. (2008). Neurobiology of attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 62.3, 312-324.
8. Langley, Kate, et al. (2008). Environmental risk factors in attention-deficit/hyperactivity disorder. Child and adolescent psychiatric clinics of North America, 17.2 : 381-402.
9. Jensen, P. S., Martin, D., & Cantwell, D. P. (1997). Comorbidity in ADHD: Implications for research, practice, and DSM-V. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36(8), 1065-1079.
10. Davidson, M. A. (2008). ADHD in adults: A review of the literature. Journal of Attention Disorders, 11(6), 628-641.
11. Ohlmeier, M. D., Peters, K., Te Wildt, B. T., Zedler, M., Ziegenbein, Wiese, B., Emrich, H. N., & Schneider, U. (2008). Comorbidity of alcohol and substance dependence with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Alcohol and Alcoholism, 43(3), 300-304.
12. American Academy of Pediatrics. (2011). Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 128.5, 1007-1022.
13. Langberg, J. M., Becker, S. P., & Dvorsky, M. R. (2014). The association between sluggish cognitive tempo and academic functioning in youth with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Journal of Abnormal Child Psychology, 42(1), 91-103.
14. Mikami, A. Y., & Hinshaw, S. P. (2006). Resilient adolescent adjustment among girls: Buffers of childhood peer rejection and attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 34(6), 823-837.
15. Chronis-Tuscano, A., Molina, B. S. G., Pelham, W. E., Applegate, B., Dahlke, A., Overmyer, M., ... & Lahey, B. B. (2010). Very early predictors of adolescent depression and suicide attempts in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of general psychiatry, 67(10), 1044-1051.
16. Halmøy, A., Fasmer, O. B., Gillberg, C., & Haavik, J. (2009). Occupational outcome in adult ADHD: Impact of symptom profile, comorbid psychiatric problems, and treatment: A cross-sectional study of 414 clinically diagnosed adult ADHD patients. Journal of Attention Disorders, 13(2), 175-187.
17. Reale, L., Bartoli, B., Cartabia, M., Zanetti, M., Costantino, M.A., Canevini, M.P., Termine, C., Bonati, M., Lombardy ADHD Group (LADG). (2017). Comorbidity prevalence and treatment outcome in children and adolescents with ADHD. European Child & Adolescent Psychiatry, 26(12), 1443-1457.
18. Raggi, V.L., Chronis, A.M., & Pelham Jr, W.E. (2007). The role of academic underachievement in the relationship between attention-deficit/hyperactivity disorder and delinquency: A test of mediation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(2), 229-238.
19. Molina, B.S.G., Hinshaw, S.P., Arnold, L.E., Swanson, J.M., Pelham, W.E., Hechtman, L., ... & Jensen, P.S. (2009). Adolescent substance use in the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) (MTA) as a function of childhood ADHD, random assignment to childhood treatments, and subsequent medication. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48(3), 250-258.
20. Biederman, J., Petty, C.R., Day, H., Goldin, R.L., Spencer, T., Faraone, S.V., & Surman, C.B.H. (2012). Severity of the aggression/anxiety-depression/attention child behavior checklist profile discriminates between different levels of deficits in emotional regulation in youth with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 33(3), 236-243.
21. Katusic, M. Z., Voigt, R. G., Colligan, R. C., Weaver, A. L., & Barbaresi, W. J. (2011). Substance abuse among adults with ADHD: Comorbidity or phenotype?. Journal of Attention Disorders, 15(6), 485–494.
22. Yoon, S. Y. R., Jain, U., & Shapiro, C. (2012). Sleep in attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adults: Past, present, and future. Sleep Medicine Reviews, 16(4), 371–388.
23. Valsecchi P, Nibbio G, Rosa J, Tamussi E, Turrina C, Sacchetti E, et al. Adult ADHD: prevalence and clinical correlates in a sample of Italian psychiatric outpatients. Journal of Attention Disorders. 2021;25(4):530-9.
24. Capusan AJ, Bendtsen P, Marteinsdottir I, Larsson H. Comorbidity of adult ADHD and its subtypes with substance use disorder in a large population-based epidemiological study. Journal of Attention Disorders. 2019;23(12):1416-26.
25. Willcutt EG. The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: a metaanalytic review. Neurotherapeutics. 2012;9(3):490-9. 82. 
26. Faraone SV, Biederman J. What is the prevalence of adult ADHD? Results of a population screen of 966 adults. Journal of attention disorders. 2005;9(2):384-91.