Bipolar Bozukluk

Bipolar bozukluk nedir? 

Duyguların uçlarda deneyimlenmesi nedeniyle iki uçlu bozukluk olarak da bilinen bipolar bozukluk, kişinin iki farklı duygudurumunu dönemsel veya anlık değişimlerle deneyimlediği bir sorundur. Kişi duygusal olarak yükseldiği, aşırı aktivitelerde bulunduğu mani ve hipomani dönemini; çökkün hissettiği, aktivitelerinin kısıtlandığı depresif dönemini veya bunları karma olarak deneyimlediği dönemleri yaşar.¹

Dönemsel veya ani duygudurum değişimleri kişinin olumsuz sonuçlarla karşılaşmasına neden olabilir. Kişinin; uyku düzeni bozulabilir, aksiyon almasını ve aktivitelerini etkileyecek enerji düşümüne neden olabilir, gerçekçi düşünmesini etkileyebilir ve davranışlarını etkileyecek yanlış kararlar almasına neden olabilir. Tüm bunların sonucunda kişi; bireysel, sosyal, akademik ve mesleki yaşam alanlarında sorunlarla ve sıkıntılarla karşılaşabilir.

Bipolar bozukluk türleri nelerdir?

Bipolar bozukluğun Bipolar I, Bipolar II ve siklotimi olarak adlandırılan farklı alt tipleri bulunmaktadır.¹

• Bipolar I: Kişinin duygudurumunda aşırı yüksek (mani) ve aşırı düşük (depresyon) dönemin tekrarlanması ve mani depresyon döngüsünün dengesiz bir şekilde seyretmesiyle tanımlanır.^1,2 Bipolar I alt tipinde, kişi en az 1 hafta süre giden mani epizodu yaşar. Bu dönemde kişi düşüncelerini sabitlemekte zorlanır, pervasız riskli davranışlarda bulunur.
• Bipolar II: Bu türde kişi, mani ataklarına göre daha hafif belirtilerin ortaya çıktığı hipomani atakları yaşar. Bu noktada bipolar I türünden farklılaşır. Hipomani, mani gibi yüksek ruh halini içerse de, kişinin işlevselliğini daha az etkileyecek şiddettedir. Hipomani, mani kadar uzun sürmez ve genellikle daha kısa süreli seyreder. Bipolar II bozukluğu ayrıştıran bir diğer özellik, depresif atakların sık görülmesidir. Bu depresif ataklar, majör depresif bozukluktaki semptomlarla oldukça benzerdir.^1,2
• Siklotimik bozukluk (siklotimi): Duygudurumun dengesiz ve değişken olduğu ancak bipolar I veya bipolar II bozukluk tanı kriterlerini tam olarak karşılamayan bir tür bozukluğu ifade eder. Siklotimi, bipolar bozukluğun alt türü olarak kabul edilir. En az iki yıl seyreden, belli dönemlerde hipomani atakları ve depresif belirtilerin görüldüğü türdür. Hipomani dönemi sırasında veya sonrasında majör depresif bozukluktaki depresif belirtilerin, daha az şiddetli görüldüğü psikolojik bir sorundur.^1,2 Bipolar I ve Bipolar II türlerine göre şiddeti ve seyri daha hafiftir. Kişinin çeşitli yaşam alanlarında yaşadığı işlevsellik kaybı daha azdır.

Bipolar bozukluk belirtileri ve teşhis kriterleri nelerdir?

Bipolar bozuklukta gözlemlenen, hipomani ile mani dönemlerinin ve depresif dönemin belirtileri ayrışmaktadır. Buna göre kişinin hipomani ve mani dönemlerinde deneyimleyebileceği belirtiler:²

• Yükselmiş öz güven ve önemli biri olduğuna dair abartılı inanç  
• Hedefe yönelik aksiyon almada artış  
• Uyku ihtiyacının azalması ile az uyuma  
• Konuşkanlığın artması  
• Birbiri ardına gelen ve tekrarlayan düşünce kalıpları  
• Artmış dikkat dağınıklığı  
• Tutarsız bedensel hareketler (heyecan duygusunun veya endişeli düşüncelerin neden olduğu anlamlandırılamayan hareketler)  
• Sonucunu düşünmeden gösterilen pervasız davranışlar (Artmış; cinsel aktivite, para harcama, alkol ve madde kullanımı vb.)   

Hipomani ve mani dönemlerinde aynı belirtiler görülse de ikisi arasındaki temel fark; hipomani döneminde belirtilerin daha hafif görülmesidir. Dolayısıyla bu dönemde görülen belirtiler kişinin yaşamını daha az etkiler.  

Bipolar bozukluğu olan kişinin depresif döneminde deneyimleyebileceği belirtiler;²  

• Çökkün his; günün çoğunluğunda üzgün hissetme  
• Daha önce yapılan aktivitelere karşı istek duymama ve onlardan zevk almama  
• İştahta azalma veya artma; kilo verme veya alma  
• Enerji kaybı ve yorgunluk  
• Değersizlik ve suçluluk düşünceleri  
• Konsantre olmakta zorlanma, dikkat kaybı ve kararsızlık  
• Tekrarlayan ölüm düşünceleri veya intihar girişimleri   

Kişinin hipomani, mani ve depresif dönemleri belli olaylar ve durumlar tarafından tetiklenebilir. Bazı ilaçların kullanımı, alkol ve madde kullanımı, travmatik olaylara maruz kalmak veya birtakım tıbbi durumlar, kişide bipolar bozukluk dönemlerinin ortaya çıkmasında rol oynayabilir.

Bipolar bozukluk teşhisinde alt türler arasında belirgin farklar vardır. Buna göre;²

• Bipolar I: Mani kriterlerinden en az üçünü karşılayan ve kişinin çeşitli yaşam alanlarında işlevsellik kaybına neden olan bir mani dönemini içermelidir. Psikotik özellikler bulunur. Kişinin deneyimlediği belirtilerin, herhangi başka bir tıbbi durumla açıklanamıyor olması gerekir. Depresif belirtileri karşılayan en az beş semptom, en az iki hafta seyretmelidir. 
• Bipolar II: Şiddeti daha az olan en az üç mani semptomunun (hipomani), en az dört gün süresince seyretmesi gerekir. Bipolar I bozukluktan farklı olarak, kişinin çeşitli yaşam alanlarındaki işlevsellik kaybı daha azdır. Psikotik özellikler bulunmamalıdır. Depresif belirtiler Bipolar I’in kriterleriyle aynıdır. Kişinin karşılaştığı semptomlar başka herhangi bir tıbbi durumla açıklanamıyor olmalıdır.
• Siklotimik bozukluk (siklotimi): En az iki yıl süresince birçok hipomani ve depresif semptomları bulunmalıdır. Depresif belirtiler, majör depresif kritlerini tam olarak karşılamıyor olmalıdır. Deneyimlenen semptomlar, iki yılın en az yarısını kapsıyor olmalı ve iki aydan uzun süren semptomsuz dönemler olmamalıdır. Belirtiler kişinin çeşitli yaşam alanlarında işlevsellik kaybına neden olur. Belirtiler bir başka duygudurum bozukluğuyla ve/veya tıbbı durumla açıklanamıyor olmalıdır.  

Bipolar bozukluk nedenleri ve risk faktörleri

Bipolar bozukluğun gelişmesinde, genetik, biyolojik ve çevresel birçok faktörün etkisinden söz edilebilir. Bu sorun, genellikle çeşitli faktörlerin birbirleriyle etkileşimi sonucunda ortaya çıkar. Bozukluğun seyrinde ve şiddetinde kişiden kişiye değişen nedenler vardır.

1. Genetik faktörler: Bipolar bozukluk sorununda genetik yatkınlığın etkisinden söz etmek mümkündür. Yapılan bilimsel çalışmalar kalıtımsal özelliklerin, kişilerin bipolar bozukluk yaşamasında önemli bir faktör olduğunu bulgulamaktadır. Yapılan bir çalışmada, tek yumurta ikizlerinde bipolar bozuklukla her iki kardeşinde yakalanma sıklığının çift yumurta ikizlerine göre çok daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bu oran, tek yumurta ikizlerinde %40 ila %70 arasındayken, çift yumurta ikizlerinde %5 ila %20 arasındadır.³
2. Biyolojik faktörler: Beyindeki kimyasal değişimler ve düzensizlikler bipolar bozukluğun gelişmesinde önemli bir risk faktörüdür. Beyinde duygu düzenlemeden sorumlu olan limbik sistem, prefrontal korteks ve amigdala gibi kısımlarda gerçekleşen değişimler kişinin bipolar bozukluk yaşamasına neden olabilir. Yapılan bir beyin görüntüleme çalışmasında, bipolar bozukluk yaşayan kişilerin amigdala hacminde artış görülmüştür.⁴ Serotonin, dopamin ve noradrenalin gibi nörotransmitterlerde yaşanan değişimler ve dengesizlikler kişinin bipolar bozukluk yaşamasına neden olabilir.^5,6,7 Tüm bunlara ek olarak, hormonal değişiklikler de bipolar bozukluğun ortaya çıkmasında risk faktörü olabilir.
3. Çevresel faktörler: Bipolar bozukluğun gelişiminde genetik ve biyolojik etkenlerin yanı sıra, çevresel faktörlerin de önemi vardır. Özellikle kişinin deneyimlediği stresli ve travmatik yaşam olaylarının etkisi vardır. Yapılan çalışmalar çocukluk döneminde travmatik deneyime sahip kişilerde, bipolar bozukluk görülme olasılığının daha yüksek olduğu bulmuştur.^8,9 Kişinin çeşitli yaşam alanlarında deneyimlediği stresli olaylar; genetik ve biyolojik olarak bipolar bozukluğa yatkın kişilerde semptomların görülme ihtimalini ve şiddetini etkileyebilir.¹⁰ Yapılan bir başka çalışma ise sosyal olarak izole kişilerde, bipolar bozukluk görülme olasılığının, sosyal desteğe sahip kişilere oranla çok daha yüksek olduğu bulmuştur.¹¹

Bipolar bozukluk nasıl sürer?

Bipolar bozukluğun neden olduğu sorunların ve sıkıntıların sürmesi, kişinin deneyimlediği mani ve depresif dönemlerinde sergilediği davranışlarla ilintilidir. Kişi mani döneminde yükselen öz güvenle birlikte dürtüsel davranışlar sergiler. Kişi çok para harcayabilir, rastgele cinsel ilişkiye girebilir, yüksek risk taşıyan pervasız davranışlarda bulunabilir. Kişi bu davranışları sergilediğinde anlık olarak keyif alır, iyi hisseder ve/veya çevresi tarafından kabul ve onay alabilir. Ancak davranışlarının sonucunda kişi hayatının çeşitli alanlarında sorunlarla ve sıkıntılarla karşılaşır.

Depresif dönemde de çökkün his, istek ve zevk kaybı, kişinin davranışlarına yansır. Kişi kendini sosyal hayattan, sevdiği aktivitelerden, iş veya okul sorumluluklarını yerine getirmekten alıkoyar. Bu şekilde kişinin hayattan aldığı zevk de giderek azalır.

Bipolar bozukluk tedavisinde etkili yöntemler

Bipolar bozukluk, tedavi edilmediğinde kişinin yaşam kalitesini bozan zorlayıcı bir sorundur. Bipolar bozukluk tedavisinde farmakoterapi, yaygın kullanılan tedavi yöntemlerinden biridir. Bipolar bozukluk sorununda duygudurum düzenleyici ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçlar, kişinin deneyimlediği manik belirtilerin sıklığını ve şiddetini hafifletmeye ve depresif belirtileri dengelemeye yardımcı olabilir. Bazı antipsikotiklerin de mani semptomlarını dengelemek için kullanıldığı bilinmektedir.¹² Tedavide ilaç kullanımı, uzun yıllar boyunca yaygın tedavi yöntemi olarak kullanılsa da ilaç tedavisinin tek başına etki sağlamadığı ve sorunun tekrar etme olasılığını artırdığı 20. yüzyılın sonlarına doğru yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur.^13,14 Bununla birlikte, tek başına ilaç tedavisinin kişinin bireysel, sosyal, mesleki ve akademik alanlarda yaşadığı sorunlara ve sıkıntılara yönelik gelişim sağlamadığına yönelik bulgular da mevcuttur.¹⁵

BDT yani açılımıyla Bilişsel Davranışçı Terapi, bipolar bozukluk tedavisinde etkili olduğu yapılan araştırmalarca gösterilen ve bu sorunun tedavisi için önerilen kanıta dayalı tedavi yaklaşımlarındandır.^16,17 Ayrıca bipolar bozukluk tanısına yönelik BDT tedavisi alan kişilerin yaşadıkları sorunlarla tekrar karşılaşma (nüks) oranlarının düşük olduğu bulunmuştur.¹⁸ BDT’nin davranışçı teknikleri, kişinin depresif ve mani dönemlerinde sorunlarla karşılaşmasına neden olan davranışlara odaklanır.

Bipolar bozukluk sorunu için BDT tedavisine başvuran kişinin, depresif ve mani dönemlerinde sergilediği davranışları ve davranışların işlevini belirlemek önemlidir. Bunun için terapist danışanla iş birliği içinde sorunun nasıl sürdüğüne yönelik bir kavramsallaştırma (formülasyon) hazırlar. Bu noktada kavramsallaştırma, dönemlere göre ayrıca ele alınır. Depresif dönemde, kişinin sorunu sürdüren azalmış davranışlarına odaklanarak davranış etkinleştirme sağlanır. Bu sayede kişinin yaşadığı sorunlara ve sıkıntılara yönelik doğru baş etme stratejileri geliştirerek, depresif kısır döngüden çıkması sağlanır. Mani döneminde kişinin, sorunlarla ve sıkıntılarla karşılaşmasına neden olan dürtüsel davranışlarının önüne geçmesi hedeflenir. Kişinin, dürtüsel davranışlarını kestiğinde ortaya çıkan duygulara ve düşüncelere karşı tolerans kazanması sağlanır. Bu sayede kişi, mani döneminde karşılaştığı sorunlara yönelik doğru baş etme stratejileri geliştirir.¹⁹

Bipolar bozuklukta komorbid durumlar

Bipolar bozukluk, diğer psikolojik sorunlarla eşzamanlı (komorbid) görülebilir. Kişinin deneyimlediği başka psikolojik bir sorunun varlığı, tedavi planlaması ve verimliliği açısından önemlidir. 

Bipolar bozukluğuyla en sık komorbid görülen bazı psikolojik bozukluklar:

• Anksiyete (kaygı) bozuklukları: Bipolar bozukluk ve kaygı bozuklukları çok sık eşzamanlı görülebilir. Yapılan araştırmalar, bipolar bozukluğu olan kişilerde kaygı bozukluklarının görülme oranının %50 ila %75 arasında olduğunu bulmuştur.20 Yaygın anksiyete bozukluğunun bipolar bozuklukta görülme oranının %30 civarında olduğu, panik bozukluğun bipolar bozuklukta görülme oranının %20 ila %30 arasında olduğu, sosyal anksiyete bozukluğunun bipolar bozuklukta görülme oranının %20 civarında olduğu bulunmuştur.^21,22,23
• Travma sonrası stres bozuklukları (TSSB): Travmatik deneyimlerin ardından ortaya çıkan TSSB, bipolar bozukluklarla eşzamanlı görülebilir. TSSB, kişinin bipolar bozukluk deneyimleme olasılığını ve belirtilerinin şiddetini arttırabilir. Yapılan bir çalışmada, bipolar bozukluğa sahip kişilerde %16 ila %39 arasında TSSB olduğu bulunmuştur.²⁴
• Madde kullanım bozuklukları: Bipolar bozukluk yaşayan kişilerde, madde kullanımı sık görülür ve popülasyona göre anlamlı şekilde farklılaşır. Yapılan bir meta analiz çalışmasında bipolar bozukluk yaşayan kişilerde, madde kullanım oranının %40 civarında olduğu bulunmuştur.²⁵
• Yeme bozuklukları: Bipolar bozukluk ve yeme bozuklukları arasında komorbid bir ilişkiden söz edilebilir. Duygusal dalgalanmalar sırasında kişi, duygusal yeme davranışlarında bulunabilir. Yapılan bir araştırmada bipolar bozukluğa sahip kişilerde, yeme bozukluklarının görülme olasılığının %10 ila %20 arasında olduğu bulunmuştur.²⁶

Bipolar bozuklukta komplikasyonlar

Bipolar bozuklukta gelişebilecek komplikasyonlar; kişinin deneyimlediği semptomların şiddetini, sıklığını arttırabilir. Bu komplikasyonlar, kişinin öznel sıkıntısı artabilir ve yaşam kalitesi olumsuz etkilenebilir.

Bipolar bozuklukta görülebilecek bazı yaygın komplikasyonlar:

• İntihar riski: Bipolar bozuklukta intihar, karşılaşılabilecek yaşamsal öneme sahip komplikasyonlar arasındadır. Bipolar bozuklukta, depresif ve manik dönemler kişilerin intihar girişimlerinin olasılığını artırır. Yapılan araştırmalar bipolar bozukluğa sahip kişilerin diğerlerine oranla intihar oranlarının 10 ila 30 kat arasında daha yüksek olduğunu ve yaşam boyunca en az bir defa intihar teşebbüsünde bulunma olasılıklarının %25 ila %50 arasında olduğunu bulmuşlardır.^27,28 Bipolar bozuklukla komobid görülebilecek diğer psikolojik bozukluklar, bu ihtimalin olasılığını artırabilir.
• Obezite: Bipolar bozuklukta obezite, nüfusun geri kalanına oranla yüksektir. Yapılan çalışmalar bipolar bozuklukta obezite oranlarının %26 ile %35 arasında olduğunu bulmuştur.²⁹ Bipolar bozuklukta kullanılan antipsikotik ilaçların kilo alımına neden olduğu bilinmektedir.³⁰
• Kardiyovasküler hastalıklar: Bipolar bozuklukta kardiyovasküler sorunlarla karşılaşma olasılığı yüksektir.³¹ Kişinin genetik ve biyolojik yatkınlığı bu sorunun ortaya çıkmasında etki eden diğer önemli faktörlerdir.

Bipolar bozukluğun seyri ve prognozu

Bipolar bozukluğun seyri ve prognozu kişinin yaşadığı belirtilerin sıklığı, şiddeti, komorbid durumların varlığı, doğru ve etkili psikoterapi uygulamaları ve tedaviye olumlu yanıtına göre değişiklik gösterir. Bipolar bozukluk alt türlerine göre bozukluğun seyri ve prognozu:

• Bipolar I bozukluk: Kişinin deneyimlediği manik ve depresif dönemlerin sıklığı ve süresi kişiden kişiye değişiklik gösterse de döngüsel bir süreçten söz edilir. Depresif dönem aylarca sürerken, manik dönem çoğunlukla birkaç hafta sürer. Kişilerin etkili ve doğru psikoterapi uygulamalarına, olumlu yanıt verme oranları yüksektir. Ancak bipolar I nüks oranı yüksek bir psikolojik bozukluktur. Yapılan bir araştırmada bipolar I sorunu yaşayan kişilerde, beş yıl içerisinde sorunun nüks etme ihtimali %60 ila %70 arasındadır.³² Nüksü engellemek için en önemli etken, terapi süreci boyunca kişiye işlevsel baş etme becerileri kazandırılarak çeşitli yaşam alanlarındaki işlevselliğin geri kazandırılmasıyla sağlanır. Bir başka koruyucu uygulama ise terapi süreci sonlandıktan sonra belli dönemlerde kontrol seanslarının devam etmesi olabilir. 
• Bipolar II bozukluk: Bipolar I bozukluğa benzer seyirde ilerler, aradaki fark manik dönemin daha hafif ve kısa süren hipomani atakları şeklinde olmasıdır. Depresif belirtiler, benzer bir şekilde daha sık ve uzun süren dönemleri içerir. Kişinin deneyimlediği depresif atakların sıklığı ve şiddeti, kişinin çeşitli yaşam alanlarında daha fazla işlevsellik kaybına neden olabilir.³³ Kişinin tedaviye olumlu yanıtı sadece doğru ve etkili psikoterapi uygulamalarına değil, aynı zamanda erken tanı ve tedavi aramaya da bağlıdır.
• Sikolotimik bozukluk (siklotimi): Kişinin deneyimlediği belirtiler daha hafif olsa da daha kronik bir seyirden söz edilir. Kişi en az iki yıl boyunca depresif ve hipomanik belirtileri belli dönemlerde deneyimler. Aynı zamanda yapılan bir çalışma, siklotimik bozukluğun diğer bipolar bozukluk türlerine dönüşme riskinden bahseder. Siklotimik bozukluğu olan kişilerin %15 ila %50 oranında, bu sorunun zamanla diğer bipolar bozukluk türlerine dönüşebileceği bulunmuştur.³⁴ Bu durumu önleyecek faktörler arasında etkili ve doğru psikoterapi uygulamalarının, kuşkusuz ilk sırada olduğu söylenebilir. 

Bipolar bozuklukta destek ve stratejiler

Bipolar bozukluğun gelişmesinde ve seyrinde önemli birtakım destek ve stratejiler bulunur. Hiç kuşkusuz bunların en başında etkili ve doğru psikoterapi uygulamaları gelmektedir. Yapılan araştırmalar, BDT yani Bilişsel Davranışçı Terapilerin bozukluğun tedavisinde etkili bir tedavi yöntemi olduğu bulmuştur.^35,36,37 BDT kişinin deneyimlediği depresif ve manik dönemlerin sıklığı ve şiddetini azaltmaktadır. Bipolar bozuklukta aile desteğinin de kişinin iyileşme sürecine olumlu katkısı vardır.³⁸ 

Bipolar bozuklukta sosyal bilinç önemli faktörlerden biridir. Kişilerin stigmatizasyona uğraması, bozukluğun seyri açısından olumsuz etki yaratabilir. Bu konuda farkındalık yaratmak için çeşitli eğitim politikaları ve medya kampanyaları geliştirilebilir.^39,40 Bu tür programlar, kişinin psikolojik destek arama isteğini artırabilir. 

Bipolar bozuklukta yaşam tarzı ve ev yönetimi stratejileri

Bipolar bozukluk yaşayan kişilerin deneyimledikleri semptomların sıklığını ve şiddetini kontrol altına almak için yapabilecekleri birtakım stratejiler vardır.

Yaşam tarzı stratejilerinde, uyku düzeninden bahsedilebilir. Kişi depresif ve manik dönemlerde farklı uyku davranışlarında bulunabilir. Aynı zamanda uyku değişiklikleri, kişinin deneyimlediği belirtilerin sıklığını ve şiddetini artırabilir. Bipolar bozukluk yaşayan kişinin uyku düzeni sağlaması ve uyku hijyenine dikkat etmesi, deneyimlenen belirtileri engelleyebilir ve/veya belirtilerin sıklığını ve şiddetini azaltabilir.⁴¹ Bipolar bozukluk yaşayan kişilerin özellikle depresif semptomları, kişinin hareketsiz bir yaşam sürdürmesine neden olabilir. Hareketsizlik, kişinin depresif belirtilerini tetikleyerek bunların sıklığını ve şiddetini artırabilir. Dolayısıyla kişinin düzenli egzersiz yaparak fiziksel etkinlerde bulunması, deneyimlenen depresif belirtilerin etkisini azaltabilir.⁴² Benzer bir strateji beslenme düzeni için de geçerlidir. Dengeli ve düzenli beslenmek, yaşanan belirtilerin sıklığında ve şiddetinde azalma sağlayabilir. 

Bu stratejiler, kişinin tedaviye olumlu yanıt vermesinde etkin rol oynar. Terapi sürecinde terapist, kişinin semptomlarına yönelik geliştirilebilecek stratejileri egzersiz olarak kullanarak tedavinin etkinliğini artırabilir. 

Bipolar bozuklukta hukuki ve sosyal konular

Bipolar bozukluk, kişilerin öznel sıkıntı hissetmelerinin yanı sıra toplumsal birtakım sonuçlar da doğurabilir. Bipolar bozukluk, kişinin iş ve/veya akademik performansında ciddi işlevsellik kaybı yaşamasına neden olabilir. Kişi odaklanmakta, üretmekte ve bakış açısını sabit tutmakta zorlanabilir. Dolayısıyla kişi işini kaybedebilir, eğitimine devam edemeyebilir. Bu sonucunda kişi, maddi ve manevi kayıplar yaşayabilir. Stigmatizasyon nedeniyle kişi, sosyal ortamlarda kaygı deneyimleyebilir. Çeşitli kaçınma davranışlarında bulunmak kişinin işlevselliğini olumsuz yönde etkileyebilir. Stigmatizasyonu önlemek için bipolar bozukluk yaşayan kişinin sağlık durumu yasalarca gizlenmelidir. 

Kaynaklar

1. Phillips, M. L., & Kupfer, D. J. (2013). Bipolar disorder diagnosis: challenges and future directions. The Lancet, 381(9878), 1663-1671.
2. American Psychiatric Association, (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC.  
3. Kieseppä, T., Partonen, T., Haukka, J., Kaprio, J., Lönnqvist, J., & Peltonen, L. (2004). High Concordance of Bipolar I Disorder in a Nationwide Sample of Twins. American Journal of Psychiatry, 161(10), 1814-1821.
4. Altshuler, L. L., Bartzokis, G., Grieder, T., Curran, J., & Mintz, J. (2000). Amygdala Enlargement in Bipolar Disorder and Hippocampal Reduction in Schizophrenia: An MRI Study Demonstrating Neuroanatomic Specificity. Archives of General Psychiatry, 57(8), 769-775.
5. Blier, P. (2003). Elucidating the role of brain serotonin in mood and anxiety: a PET study with [11C] DASB. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 28(6), 386.
6. Belujon, P., & Grace, A. A. (2014). Dopamine system dysregulation in major depressive disorders. International journal of neuropsychopharmacology, 17(07), 1039-1053.
7. Ashok, A. H., Marques, T. R., Jauhar, S., Nour, M. M., Goodwin, G. M., Young, A. H., & Howes, O. D. (2017). The Dopamine Hypothesis of Bipolar Affective Disorder: The State of the Art and Implications for Treatment. Molecular Psychiatry, 22, 666-679.
8. Leverich, G. S., McElroy, S. L., Suppes, T., Keck, P. E., Denicoff, K. D., Nolen, W. A., ... & Post, R. M. (2002). Early physical and sexual abuse associated with an adverse course of bipolar illness. Biological Psychiatry, 51(4), 288-297.
9. McLaughlin, K. A., Conron, K. J., Koenen, K. C., & Gilman, S. E. (2010). Childhood adversity, adult stressful life events, and risk of past-year psychiatric disorder: a test of the stress sensitization hypothesis in a population-based sample of adults. Psychological medicine, 40(10), 1647-1658.
10. Kendler, K. S., Kessler, R. C., Neale, M. C., Heath, A. C., & Eaves, L. J. (1995). Stressful life events, genetic liability, and onset of an episode of major depression in women. The American Journal of Psychiatry, 152(6), 833-842.
11. Johnson, S. L., Meyer, B., Winett, C., & Small, J. (1999). Social support and course of bipolar disorder. Journal of Abnormal Psychology, 108(4), 558-566.
12. Tohen, M., Vieta, E., Calabrese, J., Ketter, T. A., Sachs, G., Bowden, C., ... & Baldessarini, R. J. (2003). Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Archives of general psychiatry, 60(11), 1079-1088.
13. Prien, R. F., Himmelhoch, J. M., & Kupfer, D. J. (1988). Treatment of mixed mania. Journal of affective disorders, 15(1), 9-15.  
14. Yatham, L. N., Kusumakar, V., Parikh, S. V., Haslam, D. R. S., Matte, R., Sharma, V., & Kennedy, S. (1997). Bipolar depression: treatment options. Canadian journal of psychiatry, 42(2), 87S.  
15. Coryell, W., Scheftner, W., Keller, M., Endicott, J., Maser, J., & Klerman, G. L. (1993). The enduring psychosocial consequences of mania and depression. The American journal of psychiatry.  
16. Jauhar, S., McKenna, P. J., & Laws, K. R. (2016). NICE guidance on psychological treatments for bipolar disorder: searching for the evidence. The Lancet Psychiatry, 3(4), 386-388.  
17. Chiang, K. J., Tsai, J. C., Liu, D., Lin, C. H., Chiu, H. L., & Chou, K. R. (2017). Efficacy of cognitive-behavioral therapy in patients with bipolar disorder: A meta-analysis of randomized controlled trials. PloS one, 12(5), e0176849.  
18. Szentagotai, A., & David, D. (2009). The efficacy of cognitive-behavioral therapy in bipolar disorder: a quantitative meta-analysis. The Journal of clinical psychiatry, 70(1), 5997.  
19. Şalcıoğlu, E. (2022). Bilişsel ve davranışçı terapilerde vaka formülasyonu ve terapi planlama: Klinik davranış analizi yaklaşımı. Nobel Akademik Yayıncılık.
20. Merikangas, K. R., et al. (2007). Lifetime and 12-Month Prevalence of Bipolar Spectrum Disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 64(5), 543-552.
21. Simon, N. M., Otto, M. W., Weiss, R. D., Bauer, M. S., Miyahara, S., Wisniewski, S. R., ... & Sachs, G. S. (2004). Pharmacotherapy for Bipolar Disorder and Comorbid Conditions: Baseline Data From STEP-BD. Journal of Clinical Psychopharmacology, 24(5), 512-520. 
22. Kessler, R. C., Stang, P., Wittchen, H. U., Stein, M., & Walters, E. E. (2006). Lifetime Co-occurrence of DSM-III-R Psychiatric Disorders in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 53(11), 1048-1060.
23. Pini, S., Perkonnig, A., Tansella, M., Wittchen, H. U., Psich, M. A., & Barbee, J. G. (2006). Prevalence and 12-month Outcome of Threshold and Subthreshold Mental Disorders in Primary Care. Journal of Affective Disorders, 91(2-3), 185-193.
24. Otto, M. W., Perlman, C. A., Wernicke, R., Reese, H. E., Bauer, M. S., & Pollack, M. H. (2004). Posttraumatic Stress Disorder in Patients with Bipolar Disorder: A Review of Prevalence, Correlates, and Treatment Strategies. Bipolar Disorders, 6(6), 470-479.
25. Hunt, G. E., Malhi, G. S., Cleary, M., Lai, H. M., & Sitharthan, T. (2016). Prevalence of Comorbid Bipolar and Substance Use Disorders in Clinical Settings, 1990-2015: Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 206, 331-349.
26. McElroy, S. L., Kotwal, R., Malhotra, S., Nelson, E. B., Keck, P. E., & Nemeroff, C. B. (2011). Are Mood Disorders and Obesity Related? A Review for the Mental Health Professional. Journal of Clinical Psychiatry, 65(5), 634-651.
27. Novick, D. M., Swartz, H. A., & Frank, E. (2010). Suicide Attempts in Bipolar I and Bipolar II Disorder: A Review and Meta-Analysis of the Evidence. Bipolar Disorders, 12(1), 1-9.
28. Harris, E. C., & Barraclough, B. (1997). Suicide as an Outcome for Mental Disorders. A Meta-Analysis. The British Journal of Psychiatry, 170(3), 205-228.
29. Wildes, J. E., Marcus, M. D., Fagiolini, A. (2007). Prevalence and correlates of eating disorder comorbidity in patients with bipolar disorder. International Journal of Eating Disorders, 40(3), 293-302.
30. Allison, D. B., Mentore, J. L., Heo, M., Chandler, L. P., Cappelleri, J. C., Infante, M. C., Weiden, P. J. (1999). Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research synthesis. American Journal of Psychiatry, 156(11), 1686-1696.
31. Goldstein, B. I., Fagiolini, A., Houck, P., Kupfer, D. J., & Frank, E. (2009). Cardiovascular Disease and Hypertension Among Adults with Bipolar I Disorder in the United States. Bipolar Disorders, 11(6), 657-662.
32. Solomon, D. A., Keitner, G. I., Miller, I. W., Shea, M. T., Keller, M. B. (2010). Course of illness and maintenance treatments for patients with bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 71(3), 255-261.
33. Judd, L. L., Akiskal, H. S., Schettler, P. J., Coryell, W., Endicott, J., Maser, J. D., ... & Keller, M. B. (2003). The comparative clinical phenotype and long term longitudinal episode course of bipolar I and II: a clinical spectrum or distinct disorders? Journal of Affective Disorders, 73(1-2), 19-32.
34. Akiskal, H. S., Maser, J. D., Zeller, P. J., Endicott, J., Coryell, W., Keller, M., Warshaw, M., Clayton, P. J., Goodwin, F. K. (1998). Switching from "unipolar" to bipolar II: an 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients. Archives of General Psychiatry, 55(10), 1025-1032.
35. Lam, D. H., Watkins, E. R., Hayward, P., Bright, J., Wright, K., Kerr, N., Parr-Davies, H., & Sham, P. (2003). A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disorder: outcome of the first year. Archives of General Psychiatry, 60(2), 145-152.
36. Miklowitz, D. J., Otto, M. W., Wisniewski, S. R., Araga, M., Frank, E., Reilly-Harrington, N. A., ... & Sachs, G. S. (2007). Psychosocial treatments for bipolar depression: a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Archives of General Psychiatry, 64(4), 419-426.
37. Scott, J., Paykel, E., Morriss, R., Bentall, R., Kinderman, P., Johnson, T., Abbott, R., & Hayhurst, H. (2006). Cognitive-behavioural therapy for severe and recurrent bipolar disorders: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 188(4), 313-320.
38. Miklowitz, D. J., George, E. L., Richards, J. A., Simoneau, T. L., Suddath, R. L. (2000). A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Archives of General Psychiatry, 57(9), 904-912.
39. Pinfold, V., Toulmin, H., Thornicroft, G., Huxley, P., Farmer, P., & Graham, T. (2005). Reducing psychiatric stigma and discrimination: evaluation of educational interventions in UK secondary schools. British Journal of Psychiatry, 187(4), 342-349.
40. Stuart, H. (2006). Reaching out to high school youth: the effectiveness of a video-based anti-stigma program. Canadian Journal of Psychiatry, 51(10), 647-653.
41. Harvey, A. G. (2008). Sleep and circadian rhythms in bipolar disorder: seeking synchrony, harmony, and regulation. American Journal of Psychiatry, 165(7), 820-829.
42. Ng, F., Dodd, S., Berk, L., & Berk, M. (2007). The effects of physical activity in the acute treatment of bipolar disorder: a pilot study. Journal of Affective Disorders, 101(1-3), 259-262.